刘健教授治疗强直性脊柱炎的学术经验

谈冰，刘健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

·临床研究·

刘健教授治疗强直性脊柱炎的学术经验

谈冰1，刘健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯中轴关节，全身性、进行性的慢性疾病[1]。其临床特点主要以骶髂关节、脊柱关节、肩背、颈项、足跟等处的疼痛为主，疼痛夜间加重，翻身困难，最终导致脊柱强直，活动受限。病理表现为脊柱关节和四肢关节滑膜的破坏、纤维化并融合及韧带骨化。根据AS的特点，当属中医“痹症”“腰痛”范畴，中医学上称之为“大偻”“骨痹”“竹节风”等。刘健教授从事中医风湿病临床医疗、科研、教学工作多年，具有丰富的经验，结合各家学说、流派思想，创建的痹证“健脾益肾”理论，对本病进行辨证论治，临床疗效显著[2-16]。

1 刘健对强直性脊柱炎病因、病机的独特认识

1.1 强直性脊柱炎的根本原因是脾肾亏虚 刘健教授认为：AS发病最根本的是本虚标实，而其病程的发展则是内外因素相互结合[17]。《灵枢·始生篇 》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因其虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。说明人体正气强弱是影响疾病发生及发展的关键。而决定正气的强弱有很多因素，其主要为先天禀赋不足，素体虚弱，或脾虚所致的气血不足、营卫失调等，均可导致正气不足。《素问·逆调论》中说：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛节也。”肾为先天之本，主合骨、生髓、通脑，若先天肾精不足，则寒湿内生，或外邪趁虚内侵；若得后天之滋养，则邪不可侵入[18]。《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”脾为后天之本，气血生化之源。若脾气虚衰，则卫外功能减弱，驱邪无力，则外邪易侵；脾虚致气血生化乏源，从而运化水饮功能失调，痰饮水湿内生；且脾虚者，先天肾精缺乏不得后天之滋养，肾精更加不足，导致“正虚邪侵”。《难经》云：“脾旺四季不受邪。”《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”虽强直性脊柱炎的发生，可由外邪侵入引起，但更不能忽视脾肾虚亏而导致的本虚。脾在体合肉，主四肢；肾在体合骨，生髓，通脑。故AS患者临床常出现骶髂、脊柱关节隐痛、酸痛不适，乏力、头晕、乏力、耳鸣，此外还有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹胀及夜寐不安等症状。由此可见，强直性脊柱炎发生的根本原因是脾肾亏虚。

1.2 AS发病的诱发因素是风、寒、湿、热、瘀，是标实的表现 刘健教授同时指出：风、寒、湿、热等乘虚侵袭人体，阻滞经脉、骨节是强直性脊柱炎发病的诱发因素，也可加重本病病情，是标实的表现[19]。《素问·痹论篇》日：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也……此亦其食饮居处，为其病本也。”[20]《素问·至真要大论篇》有云:“诸湿肿满,皆属于脾”，《证治准绳》中指出“ 痹病有风、有湿、有寒、有热… … 皆标也；肾虚，其本。”《内经》“不与风寒湿合,故不为痹。”说明此病是脾肾亏虚为本，外邪为标，由内外因素相互结合而导致。脾肾亏虚，则气血不足，表虚卫疏，肌腠空疏，外邪易于侵入。脾气虚衰，运化水饮功能失调，痰饮水湿内生，留滞关节、筋骨，内阻血脉而形成瘀血。而外湿侵入体内，也易损伤脾阳，困遏脾气。故湿为外邪之主，也有“无湿不作痹”之说[21]。湿留关节，则关节肿痛；湿留肌肤，则四肢浮肿；湿邪长期聚而不去，则淤血阻络，关节肿大变形。而卫外不固，则寒湿、热毒之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流注经络，气血瘀滞、经络痹阻、痰瘀交阻而至本病。李奇[22]认为：AS患者在春冬两季为易发病，特别是冬季最易复发，推论：春季多风，气候多变，人体易于感风邪，冬季气候寒冷，人体易感寒湿之邪，而夏秋两季则以热、燥之邪为主，提示风、寒、湿、热之邪伤人，是本病发病的诱发因素。

2 刘健的“健脾益肾”中医治法

刘健教授认为在强直性脊柱炎的治疗中应注重扶正固本，调补后天。其又根据疾病发展的缓急，将AS分为活动期和缓解期。在活动期，以湿邪留驻关节症状为主者，治以祛邪为先，予清热利湿通络除痹之剂。在缓解期，治本为主，以祛邪为辅。通过后天的调养，以补先天之不足，减少外邪入侵，最终避免病情的加重。刘健教授根据其多年临床经验，加之阅读大量古籍后，提出了“健脾益肾”的中医治法，在临床上取得了较好的疗效。

3 辨证论治

刘健教授根据其多年的临床实践经验，将AS分为以下五型。

3.1 脾虚湿滞证 症状：双髋、骶髂关节疼痛，脊柱强直，休息不缓解，痛剧时翻身困难，劳累时加重，易出汗，纳差，食后腹胀，大便稀溏。舌淡胖，苔白腻，脉濡。

治法：健脾化湿，通络除痹。

方药：参苓白术散加减(白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁)

3.2 肾虚督热证 症状：腰背、髋关节疼痛，夜间加重，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热痛，脊柱强直变形。五心烦热，口苦，小便黄，大便干。舌暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。

治法：清热利湿，活血化瘀通络。

方药：四妙丸加减。(黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、金银花、连翘、川芎、红花、土茯苓、甘草)

3.3 肝肾亏虚证 症状:腰背部疼痛，骶髂、颈项及脊柱强直畸形，活动受限，胸骨扩张度下降，低热形赢，腰膝酸软无力，头晕目眩，耳鸣耳聋，两颧潮红，五心烦热，夜寐差，多梦，口干苦，小便短赤。舌质略红，苔薄白，脉沉细。

治法：滋补肝肾，壮骨荣筋。

方药：六味地黄汤(熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹花、茯苓)

3.4 风寒阻络证 症状：腰骶、脊柱、颈项酸痛，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒加重，得温痛减。畏寒怕冷，双膝冷痛，大便溏，小便清长。舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：祛风散寒，活血通络。

方药：防风汤加减(防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草)

3.5 痰瘀互结证 症状：腰骶疼痛，或刺痛，下肢稍肿胀，入夜明显，动后缓解，晨僵。纳食不馨，二便尚调。舌质暗红边有瘀点，苔白腻、脉沉。

治法：祛痰化瘀，活血通络。

方药：双合汤加减(桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁)

4 验案赏析

女，37岁。就诊过程：2005年12月。反复发作腰骶关节疼痛3年余。3年前无明显诱因下出现腰背、骶髂、髋关节及双膝关节疼痛，颈项活动受限，夜间翻身不利。病程中伴有畏寒怕冷，神疲乏力。纳可，二便正常。舌红苔薄白，脉细。查体：双骶髂关节压痛，腰部活动受限，双侧“4”字试验阳性。中医诊断为：大偻(脾肾两虚证)。西医诊断为：强直性脊柱炎。

治疗原则：健脾补肾，益气养血。

方药如下：黄芪20 g，当归15 g，杜仲20 g，狗脊15 g，法半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山药20 g，丹参30 g，威灵仙30 g，甘草6 g，煎服法：水煎服，早晚分服。

刘健提出要根据患者体质强弱，邪气类型，证候虚实以及疾病的不同阶段，根据方药随症加减。一诊患者服上方4剂，疼痛减轻，且病程中伴随症状均有所减轻；二诊患者诉疼痛好转,故根据前方去狗脊、威灵仙，加海桐皮 20 g祛风除湿，活血止痛、片姜黄 20 g破血行气，通经止痛并且薏苡仁增至30 g；三诊上方继续服14剂；四诊患者诉腰骶狗脊疼痛好转，但双膝关节、髋关节疼痛，活动受限，并出现虚汗症状，故前方加地骨皮 30 g、浮小麦 20 g以凉血除蒸，服14剂；五诊患者诉症状好转，偶见双膝关节疼痛，继服上方14剂；巩固治疗1月，治疗过程中配合适量的功能锻炼，随访2月，腰骶关节、双膝、髋关节疼痛消失，颈部活动轻度受限，纳食可，夜寐安，二便调。近十年来，患者坚持中药治疗维持，同时加强身体锻炼，精神调摄。能够正常工作、生活，结婚生育等未受任何影响，家庭和睦，生活幸福。

按语：该案以脾肾亏虚为本，湿邪内阻为标。刘教授对其予以健脾利湿为主，辅以益气养血之剂口服。患者来就诊时，处于AS活动期，故治疗上以祛邪为主，而单纯的祛邪之剂容易导致疾病反复，故刘教授提出扶正祛邪的同时，在治疗过程中加入益气养血、补益脾肾等扶正之品，可以使药物疗效最大化，疗效持久不退。而在治疗过程中，根据疼痛的不同部位，则选用不同的药物。此患者为腰部及下肢疼痛为主，故用杜仲、威灵仙等。若疼痛部位为颈部、上肢为主，可用桂枝、羌活、葛根、姜黄。待病情稳定后，则以扶正固本为主。临证随访。

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国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划(09-020304046)；安徽省卫生中医药科研项目(2009zy05)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级实验室建设项目(科条[2008]105号)；安徽省中医药大学科技创新团队项目(2010TD105)

谈冰，硕士在读，Email:329899154@qq.com

刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.026