床边超声心动图对急性胸痛的鉴别诊断价值

王玲玲,梁晓娜,王育林，郝金玲，孙凤雪，张冶，吴坤

(辽宁本溪市中心医院功能科，117000)

·临床研究·

床边超声心动图对急性胸痛的鉴别诊断价值

王玲玲,梁晓娜,王育林，郝金玲，孙凤雪，张冶，吴坤

(辽宁本溪市中心医院功能科，117000)

急性胸痛是急诊内科常见的临床症状，病因复杂，变化万千，常见的病因有：急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包积液，张力性气胸等，某些疾病预后具有时间依赖性，某些疾病的治疗存在矛盾性，因此尽快的鉴别病因，对挽救患者的生命非常重要[1]。而床边超声心动图具有快捷、无创的优点，已成为急诊胸痛的协助诊断治疗的有效手段之一。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均选自2012年1月至2014年12月期间因急性胸痛就诊的患者，共计123例。新入患者116例，已住院患者7例，其中男性83例，女性40例；年龄38～82岁，平均年龄(55.4±6.5)岁。所有患者均表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。104例患者伴有心电图异常，其中50例典型的ST段弓背样抬高，9例深大的T波倒置，14例明显的ST段下移伴T波倒置，9例完全性左束支传导阻滞，22例轻微心肌缺血样改变；其余19例心电图无特异性改变，但症状较重。

1.2 仪器与方法 采用GEVV5、GEE9、SIEMENS2000彩色多普勒血流显像仪。检查方法：所有急诊床边超声心动图均必须在接到临床医生电话通知的30 min内进行，根据患者状态选取体位，和经治医生、患者交流，获取重要的临床信息。尽量按常规超声心动图要求完成检查，重点观察室壁运动、升主动脉情况(宽度)、主肺动脉情况(宽度、有无血栓)。

2 结果

本组123例急性胸痛患者中，超声心动图的诊断阳性率75%(92/123)。经超声心动图即刻明确诊断病例82例：其中急性心肌梗死69例(经冠状动脉造影证实)，心电图具备典型的ST段弓背样抬高48病例，9例完全性左束支传导阻滞，8例明显的ST段下移伴T波倒置，4例心电图无特异性改变。69例患者超声心动图均具备明确的节段性室壁运动减低。同时急性心肌梗死并发症室间隔穿孔2例，左房室瓣腱索断裂1例，室壁瘤形成4例。此外明确诊断主动脉夹层动脉瘤2例，急性肺动脉栓塞2例。肥厚型心肌病3例，主动脉瓣狭窄1例，高血压性心脏病5例。

结合心肌酶学检测诊断心绞痛10例(7例经冠状动脉造影证实，另3例未行冠状动脉造影检查)。

纠正初步诊断5例：临床误诊主动脉夹层动脉瘤为急性心肌梗死1例，急性肺动脉栓塞误诊为急性心肌梗死1例，急性心肌梗死误诊为急性肺动脉栓塞1例，主动脉瓣狭窄误诊为急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例，肥厚型心肌病误诊为急性心肌梗死1例。

漏诊4例：急性肺动脉栓塞1例(经CT动脉造影诊断)，心绞痛3例(经冠状动脉造影诊断)。

以上数据存在部分交叉。

3 讨论

目前，我国普遍应用心电图作为急性心肌梗死的诊断手段，心电图存在短暂的空白期，会造成漏诊或误诊，而超声心动图可以弥补改正。许惠敏等[2]的研究明确了超声心动图在心血管危重症急诊协助除外心血管性病因方面的重要地位。此外超声心动图除了能协助临床诊断心肌梗死，同时还能判断梗死部位、范围，预测病变血管。吴英等[3]的研究表明，超声心动图对前间壁、前壁心肌梗死的诊断与冠状动脉造影结果对照比较，符合率较高。本文结果只将超声心动图与心电图进行了简单的对照比较，有待于进一步研究。

主动脉夹层动脉瘤也是一种心血管危重症，早期病死率高，易误诊。本文结果发现2例主动脉夹层动脉瘤，且1例被误诊为急性心肌梗死。两种疾病在治疗方面截然不同，早期的正确诊断非常重要，虽然MR是主动脉夹层诊断的首选金标准，但其昂贵、不方便无法满足临床需要，而超声心动图具备方便、及时的特点，可以在主动脉夹层动脉瘤的早期诊断中为临床提供及时准确的诊断依据[4]。

超声心动图也是诊断肺栓塞的主要辅助检查，本文2例肺栓塞均发现明确的栓子形成，伴有肺动脉高压、右室增大等间接征象。同时进行了下肢静脉超声检查，明确为血栓，来源于下肢深静脉。近年急性肺动脉栓塞逐渐被临床医生重视，尤其是外科术后卧床患者发病率较高，诊断率有所提高。超声心动图对于肺动脉分支小血管栓塞的直接诊断困难，主要依靠间接征象，这也可以作为临床的一种简便的排查手段。

此外本文结果中超声心动图还明确诊断肥厚型心肌病3例，主动脉瓣狭窄1例，高血压性心脏病5例。其发生胸痛的原因可能是肥厚心肌使心肌耗氧量明显增加、冠状动脉血流储备和自身调节能力下降、长期高血压使冠状动脉多迂曲、僵硬易诱发冠脉痉挛等[5]。超声心动图能直视且全面的观察到心内结构，对于这几种疾病引起的胸痛能作出明确诊断，这是其他辅助检查所无法替代的。

床边超声心动图由于其操作的可重复性，便于移动的特点，对临床患有器质性和非器质性疾病的患者提供了重要的诊断和治疗信息[6]。同时超声心动图还能诊断相关并发症，评估心脏功能，为临床对疾病的预后、转归、危险分层及治疗方案的选择提供了有效依据。美国心脏学会和心脏协会(AHA/ACC)已将急性胸痛患者的早期心脏超声评价列为一级推荐，肯定了其在诊断和危险分层方面的重要性。因此，床边超声心动图在急性胸痛病因诊断及治疗方面有着不可替代的重要作用。

[1] 张健，胡大一，孙金勇，等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影像[J].临床心血管病杂志，2010，26(8)：618-620.

[2] 许惠敏，王政.急诊青年胸痛患者的超声心动图表现及临床特点[J].中国心血管病研究，2015，13(1)：64-68.

[3] 吴英，林中园，于青晖.心动图、心肌标志物与超声心动图临床应用研究[J].中华急诊医学杂志，2014，23(10)：1162-1165.

[4] 李彩翠.超声心动图在主动脉夹层早期诊断价值探讨[J].中国实用医药，2014,9(16)：32-33.

[5] 苗荣，陈晖，于俊民，等.冠脉造影正常但有胸痛的高血压患者的临床特点[J].中国全科医学，2000，3(6)：440-442.

[6] 崔明霞.急诊床旁经胸超声心动图在临床中的应用价值[J].中国实用医刊，2013，40(1)：39-40.

王玲玲，副主任医师， Email：13842482960@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.028

2015-04-10)