股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折67例

王雷，尚希福，章玉冰 ,张俊德，戎祖华

(1.安徽芜湖市第二人民医院骨科，241000 ; 2.安徽省立医院骨科)

·临床研究·

股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折67例

王雷1，尚希福2，章玉冰1,张俊德1，戎祖华1

(1.安徽芜湖市第二人民医院骨科，241000 ; 2.安徽省立医院骨科)

随着社会老龄化的发展，股骨转子间骨折的发生率不断上升，预计2050年全球将达到630万[1]，严重影响老年人的身心健康和生活质量。股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)是在股骨近端髓内钉的基础上研发设计的内固定器械，该内固定器股骨颈锁定通过一个螺旋刀片完成，提高了抗旋转和角度稳定性及抗切出能力。我院采用PFNA治疗不同类型的老年股骨转子间骨折67例，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 芜湖市第二人民医院自2011年2月至2013年3月共收治年龄大于55岁的患者67例，受伤前均能独立行走。其中男23例，女44例；年龄55～86岁，平均71岁。受伤在左侧39例，右侧28例。按Evans分型，2型15例，3型37例，4型9例，5型6例，术前合并糖尿病，高血压，冠心病，慢性阻塞性肺病等基础疾病中1种的有18例，合并2种的15例。

1.2 围手术期处理 所有患者术前行常规检查，拍摄骨盆正位及患髋三维CT，判定骨折分型及移位情况，并采取皮牵引或胫骨牵引术，对合并基础疾病的患者请相关科室会诊，采取控制血压，调节血糖，稳定心肺功能等各种措施，使患者能够安全耐受麻醉及手术，术前半小时至术后1～3 d应用抗生素预防感染。

1.3 手术方法 采用腰+硬膜联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床，臀下垫薄枕，患肢呈10～15°内收中立位，透视下牵引复位满意后。作股骨大转子顶点以上4～5 cm纵型切口，以大转子顶点或稍偏内为进针点，开口器开口后插入导针，C臂确认导针在髓腔内位置良好，近端扩髓并选择合适直径的PFNA主钉插入，连接瞄准器后插入股骨颈内导针至关节面下1 cm,透视其正位于股骨颈偏内、侧位位于股骨颈正中。测深后空心钻头扩外侧皮质，选择螺旋刀片于解锁状态下捶入后锁定刀片，拧入相应长度远端锁钉，C臂透视确定无误后，拧入尾帽，冲洗伤口，切口逐层关闭。

1.4 髋关节功能评分 根据Harris评分标准[2]，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分为100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0处理数据，计量资料组间比较采用非参数检验，计数资料组间比较采用多组等级资料的非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

67例患者术后效果良好(图1)，总体优良率为86%，见表1,2。随访中出现了延迟愈合2例，不愈合1例。

3 讨论

PFNA作为较新型的髓内钉，由于头颈抗旋转螺钉的使用特别适用于不稳定型转子间骨折[3]，其治疗股骨转子间骨折符合骨折的生物学固定理念，术中采用半闭合操作，无需显露骨折部，粉碎骨块无需解剖复位，对骨折端血运干扰小，有利于骨折愈合及降低骨不连发生率。PFNA髓内固定与股骨头颈相连，贴近负重力线，可有效传递负荷，减少骨折端的张应力与压应力，固定可靠，允许早期功能锻炼及负重[4]。

对于PFNA的操作笔者有几点体会：(1)术前仔细阅片，了解骨折分型，髓腔大小及骨质疏松程度，指导髓内钉长短，粗细的正确选择。(2)入钉点需准确，避免发生主钉偏离髓腔中央，注意股骨前弓的存在，术中髓内钉插入困难时避免暴力击入髓内钉，透视获取股骨远端的影像，避免医源性股骨前侧皮质骨折。(3)股骨颈内导针的位置：正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央或偏后，钉尖位于股骨头软骨下10 mm。TAD(尖顶距)值<25 mm达到可靠固定[5-6]。(4)刀片应于解锁后一次锤入，获得良好的锚固效果。(5)对于旋转或轴向不稳定骨折采用加长型髓内钉，远端锁钉固定，推迟患者下地负重时间，减少内固定失败率。

本组67例随访患者中出现了延迟愈合2例，不愈合1例。而有研究[7]报告的62例接受PFNA治疗的患者中，4例发生延迟愈合。本组这3个病例其中2例为Evans 4型，1例为Evans 5型。一旦这类骨折断端存在间隙，难以通过螺钉的自锁加压作用实现对合，从而影响骨折愈合。此外，螺旋刀片滑动加压部位超过骨折线可能也是影响骨折愈合的因素[8]。同时对骨质疏松治疗的忽略或治疗不当也可能是导致这类患者骨折不愈合的一个原因。因此，综合多方面因素，针对老年股骨转子间该组合出现的不愈合及延迟愈合，需要我们采取积极的态度和必要的措施来解决这个问题。

表1 手术患者的一般观察项目±s)

注：采用非参数检验，aP=0.7978，bP=0.38，cP=0.4765，dP=0.80

表2 患者髋关节Harris功能评分(例)

注：采用多组等级资料的非参数检验，χ2=18.01，P=0.0048

总之，PFNA是一种安全有效的治疗股骨转子间骨折的髓内固定系统，该系统定位准确，操作简便，治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小，手术时间短，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，早期功能锻炼等诸多优点[9-10]，在各型老年人股骨转子间骨折的治疗中可广泛应用，尤其适用于老年骨质疏松患者。同时PFNA既符合坚强固定的理念，又体现了生物学固定和微创外科的精髓，对老年股骨转子间骨折是一种理想的治疗方法[11-12]。

(本文图1见插图5-2)

[1] 张志勇,候晓华,解光越,等.老年髋部骨折与骨质疏松的相关性分析[J].中国流行病学杂志,2012,33(12)：1293-1295.

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[5] Yuan GX,Shen YH,Chen B,et al.Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture.A finite element analysis[J].Saudi Med J,2012,3(7)：732-739.

[6] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal femoral nail antiroration in treatment of fractures of proximal femur[J].Med Arh,2014,68(3):173-177.

[7] Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(7):1058-1064.

[8] 王红川,王永才,闫冰，等.股骨粗隆间骨折行抗旋股骨近端髓内钉内固定术中尖顶距测量的简便方法介绍[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(1):53-55.

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[10] 李慧武,孙月华,史定伟,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折112例[J].中华创伤杂志,2011,27(11)：990-994.

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[12] Ma KL,Wang X,Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirortation,Gamma nail,and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fracture of femur:a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(8):859-866.

王雷，医师，Email:wangleiortho1982@163.com

尚希福，主任医师，硕士生导师，Email:shangxifu@163.com

R683.421

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.029

2014-09-24)