中医活血化瘀通络法治疗强直性脊柱炎研究进展

方利,刘健,章平衡,谈冰,朱福兵

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

·综述·

中医活血化瘀通络法治疗强直性脊柱炎研究进展

方利1,刘健2,章平衡1,谈冰1,朱福兵1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

强直性脊柱炎(AS)属于自身免疫性疾病范畴，多发于青壮年男性，是一种主要侵犯脊柱，并不同程度的累及骶髂关节和周围关节的风湿性疾病，其特征性病理改变是韧带附着点炎症,临床主要表现为脊柱强直和骶髂关节炎，呈慢性进行性，严重影响患者生活质量[1]。中医学将其归属于“历节”、“痹证”、“肾痹”、“大偻”范畴，临床辨证时多与血瘀证相关。

中医学将滞血、蓄血、离经之血、污秽之血、内溢之血等所造成血液运行不畅，甚至停滞，或瘀结不散，集聚于肌腠、筋脉、脏腑等处而形成的病证称之为血瘀证，故有“不通则痛”之说，现代研究认为其多与炎性反应、微循环、血液流变学及内皮细胞等因素有关，故血瘀证可见于多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、AS[2]。

近年来众多医家对血瘀证、凝血及活血化瘀通络法治疗AS进行了深入研究，并取得一定进展，现将其综述如下。

1 AS与血瘀证密切相关

《黄帝内经·素问》“生气通天论篇”说：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”王冰注曰：“身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”结合《素问·痹论》所说:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾… …肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”等论述及其临床表现，中医学将AS归属于“痹证”、“历节”、“大偻”范畴。王肯堂在《证治准绳·腰痛》中说:“有风,有湿,有寒,有挫闪,有瘀血,有滞气,有痰积,皆标也。肾虚,其本也。”《医学入门》说：“腰痛新久总肾虚。”肾虚是强直性脊柱炎是发病的基础,寒湿、瘀血等是发病的外因[3]。

肾阴、肾阳为人体阴阳之本，而血液的运行有赖于阳气的温煦、推动，肾虚则元气不足，气血运行不畅而成瘀血。陈志煌等[4]认为肾精亏虚、督脉瘀滞是AS基本病因病机，血瘀在其发病中居重要地位。痹证日久不愈必及肾，阴阳俱虚，血瘀之征更甚，如王清任言“久病入络为瘀”,《类证治裁》说:“久痹,必有湿痰、败血,瘀滞经络。”故有“久病必瘀”之说[5-7]。而血瘀既是AS发病的重要因素,又可作为其病理产物贯穿疾病始终[8]。

2 凝血机制参与了AS发病

中医学血瘀证与现代医学的凝血相似，凝血系统-纤溶系统功能平衡是维持机体正常血液流通的基础，凝血系统功能亢进、纤溶系统活性降低会导致血液高凝、高黏状态，可形成血瘀证。

2.1 凝血系统与AS 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)是凝血功能较敏感和最为常用的指标。组织因子(TF)在凝血与炎性反应均起着重要作用，病理情况下TF过度表达及活性异常将导致血栓的形成[9-10]。组织因子途径抑制物(TFPI) 对调节血栓的形成有重要作用，刘伟等[11]认为血浆TF、TFPI 水平升高凝血功能紊乱的标志。

2.2 血小板活化与AS 诸多研究[12-16]证实AS患者体内血小板计数的变化与AS疾病活动性有关,血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)可作为判断AS病情活动的临床指标,研究还发现强直性脊柱炎患者的血小板活化功能明显高于正常人[17]。P-选择素亦称颗粒膜蛋白140(GMP140或CD62P)，存在于血小板α-颗粒中，因此P选择素可作为血小板活化的标志[18]。活化的血小板通过P选择素释放血小板活化因子(PAF)，PAF诱导血小板的聚集[19]。

2.3 纤溶系统与AS 武伟等[20]对66例AS患者进行了疏血通治疗前后凝血与纤溶的研究，结果AS患者血FIB、FDP明显升高，认为AS治疗前存在严重的凝血与纤溶障碍，且活血化瘀药物疏血通能明显改善患者凝血与纤溶障碍。研究发现，AS活动期患者血浆t-PA、t-PA/PAI、AT-Ⅲ降低，PAI、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)升高,证实AS患者存在明显的纤溶活性降低[21]。

2.4 内皮细胞与AS 前列环素(PGI2)是一种强烈血小板抑制物，血栓素(TXA2)是目前发现具有强大收缩血管和血小板聚集作用。研究表明血瘀证患者的TXB2/6-KetoK-PGF1α(T/K)值明显增高,TXA2-PGI2平衡失调可能是血瘀证病理生理学基础[22-23]。内皮素(ET)是具有强烈收缩血管作用的血管活性因子,研究发现活血化瘀方药干预后可使升高的血浆ET下降，说明ET升高可能与血瘀证有关[24]。

3 中医活血化瘀通络法治疗AS临床研究

3.1 单味中药 当归、牛膝、鸡血藤、丹参、川芎等中药具有活血化瘀作用,能有效治疗痹证[25]。研究发现丹参、黄芪、红花3种中药注射剂治疗AS患者，可使AS患者PT及APTT均明显延长，结果3种中药注射剂能抑制血小板聚集、抗凝[26]。刘玲琍等[27]研究发现当归注射液能改善血液循环,增强机体免疫力，局部注射直接改善局部的血液循环,减轻疼痛，能够有效治疗AS。

3.2 中药复方 刘晓玲等[28]用通痹合剂(南蛇藤和鸡血藤)治疗强直性脊柱炎，发现通痹合剂有效改善AS患者实验室及临床指标，能迅速改善AS患者的外周关节炎，治疗AS疗效确切。郭丰存[29]用身痛逐瘀汤(当归、桃仁、牛膝、川芎、红花、没药、地龙等)治疗64例AS患者,其中痊愈24例,显效20例,有效14例,无效6例,有效率为90.6%。王瑞科等[30]使用四妙散合四神煎(金银花、薏仁、黄芪、黄柏、石斛、川牛膝等)治疗AS患者51例,结果四妙散合四神煎具有活血通痹的功效，能控制活动期AS病情发展、保护脊柱关节功能。邓元龙[31]用四藤汤治疗AS46例,结果治疗组显著好转18例,好转24例,无效4例,有效率为91.30%。有研究[32-34]发现用活血化瘀法治疗强直性脊柱炎,能较快控制AS患者炎症指标，疗效显著。

4 总结与展望

中医学血瘀证与现代医学的凝血相似，故众多的凝纤溶血指标可以用来监测和反映血瘀证。另外研究表明中医活血化瘀治法能通过改善凝血及纤溶系统的指标，改善微循环、改善血液流变性、影响血小板数量及功能等多方面，起到改善AS患者的临床症状作用。

近年来，随着血瘀证研究的深入,很多学者开始运用分子生物学和基因技术，从分子水平、基因调控表达等方面研究血瘀证、凝血与疾病之间的作用机制，如很多学者研究发现NF-кB信号通路、c-fos、c-jun等基因在动脉粥样硬化、高血压病、肿瘤、脑缺血等疾病血瘀证的患者表达异常增加，表明NF-кB信号通路、c-fos、c-jun等基因与血瘀证或凝血机制有关。但对于AS血瘀证方面研究目前尚较匮乏，这为以后研究AS血瘀证的机制提供了方向。通过对AS血瘀证及其凝血机制的微观因子的研究，从而指导具有活血化瘀作用的中药进行遣方用药或靶向治疗AS血瘀证，未来定会为AS患者带来希望。

[1] 娄玉铃.中国风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:2267.

[2] 陈可冀,史载祥.实用血瘀证学[M].北京:人民卫生出版社,1999:74-76.

[3] 梁慧英,冯兴华.冯兴华教授对强直性脊柱炎病因病机认识的探析[J].中华中医药杂志,2011,26(9):2012-2014.

[4] 陈志煌,沈鹰,孙维峰.从肾虚血瘀论治强直性脊柱炎[J].中华中医药杂志，2006，21(12):741-742.

[5] 吴大梅，冯鳞，杨爱国，等.从五脏病机浅谈血瘀证的形成[J].贵阳中医学院学报,2006,28(3):6-7.

[6] 杨晓燕,于戈群.中医血瘀证与血液流变学机制探要[J].新疆中医药,2009,27(3):3-4.

[7] 张梅红.强直性脊柱炎与痰瘀相关的机制探讨[J].山东中医杂志,2007,26(3):150-152.

[8] 刘慧敏，阎小萍，王昊，等.从“痹证有瘀”探讨强直性脊柱炎发病[J].中医杂志,2010,51(1):74-75.

[9] 刘琦，吴珊.组织因子在凝血与炎症反应中的作用[J].国外医学：内科学分册，2006,33(10):445-447.

[10] 刘育成,陈群.组织因子及其在凝血、非凝血功能中的研究进展[J].医学信息(上旬刊)，2011,24(4):2483-2485.

[11] 刘伟，徐运孝.TF-TFPI与急性白血病凝血功能紊乱关系的研究进展[J].长治医学院学报,2010,24(2):158-160.

[12] 杨壮立,古洁若,李天旺.强直性脊柱炎患者血小板升高的临床意义[J].海南医学,2008,19(6):58-60.

[13] 王卫远.血小板平均体积在强直性脊柱炎病情活动中的变化及临床意义[J].重庆医学,2010,39(7):859-860.

[14] 许蓓,林进,徐立勤,等.血小板参数在强直性脊柱炎治疗效果评价中的作用研究[J].中国实用医药,2011,6(6):8-10.

[15] 姜楠,冯兴华,何松蔚,等.强直性脊柱炎患者血小板计数变化及中药干预作用的临床研究[J].吉林中医药，2012，32(7)：692-695.

[16] 黄建华,黄建武,阮利云,等.活动期强直性脊柱炎血小板参数的表达及临床价值[J].中医正骨,2012,24(5)：13-14.

[17] 王锋,汪年松,晏春根,等.强直性脊柱炎患者的血小板活化功能研究[J].中国实验诊断学，2007,11(7):911-913.

[18] 严姗姗.血小板对风湿性疾病发病机制的影响[J].血栓与止血学,2014,21(2):84-87.

[19] Saeed SA,Rasheed H.Calcium-dependent synergist ic inter action of platelet activ ating facto r and epinephrine in human platelet agg regation[J].Acta Pharmacol Sin,2003,24(1):31-36.

[20] 武伟,宋世峰,黄烈诚,等.疏血通治疗强直性脊柱炎凝血与纤溶障碍研究[J].中国医药导刊,2008,19(2):240-241.

[21] 薛相虎,王昊,阎小萍,等.补肾强督方治疗强直性脊柱炎肾虚督寒血瘀证的临床研究[J].北京中医药大学学报：中医临床版,2009,16(2):30-31.

[22] 庞兴学，王显.血栓形成的过程与机制研究进展[J].医学综述,2011,17(11):1613-1616.

[23] 蔡耀南,赖世隆,刘启德.血瘀证、气虚血瘀证患者微循环改变及血浆TXA2、PGI2水平的研究[J].徐州医学院学报,1997,17(3):281-284.

[24] 衷敬柏.内皮素与血瘀证相关性的研究[J].中国中西医结合杂志,2001,22(8):624-626.

[25] 宁青梅，孙素平.活血化瘀药在痹证治疗中的应用体会[J].云南中医中药杂志,2012,33(9):30-31.

[26] 白云霞.三种活血化瘀中药注射剂对凝血及血小板聚集的影响[J].中国中医药科技,2013,20(6):709.

[27] 刘玲琍，杨万同.当归注射方法治疗强直性脊柱炎的临床观察[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(7):402.

[28] 刘晓玲，李拥军，刘琼，等.通痹合剂治疗强直性脊柱炎80例临床观察[J].新中医,2009,41(12):54-56.

[29] 郭丰存.身痛逐瘀汤治疗痹症64例[J].河南中医,2009,29(8):811.

[30] 王瑞科,杨际平,贾存玮,等.四妙散合四神煎治疗活动期强直性脊柱炎51例[J].陕西中医，2007，28(8):1001-1004.

[31] 邓元龙.四藤汤治疗强直性脊柱炎46例疗效观察[J].河南中医,2004,24(10):36-37.

[32] 谌曦,刘健,黄传兵.清热补肾健脾通络法合新风胶囊治疗活动期强直性脊柱炎25例[J].安徽中医学院学报,2011,30(5):32-35.

[33] 李兴锐，陈茂红，王和，等.活血化瘀法治疗强直性脊柱炎临床观察[J].中医药临床杂志,2011,23(5)：407-408.

[34] 许敬春.补肾活血通络法治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].中国实用医药,2012,7(7):164-165.

国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划(09-020304046)；安徽省卫生中医药科研项目(2009zy05)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级实验室建设项目(科条[2008]105号)；安徽省中医药大学科技创新团队项目(2010TD105)

方利，硕士在读，Email:funny881216@163.com

刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.035

2014-08-22)