经皮冠状动脉介入术后患者心脏康复的现状和展望

拜芳芳，李保，朱利军，孔永梅，郝利军，李爱国，梁丽芳，蔡小菲，胡靖然

(山西省心血管病医院,a 康复医学科,b 心内科,太原 030024)

·综述·

经皮冠状动脉介入术后患者心脏康复的现状和展望

拜芳芳a，李保b，朱利军b，孔永梅a，郝利军a，李爱国a，梁丽芳a，蔡小菲a，胡靖然a

(山西省心血管病医院,a 康复医学科,b 心内科,太原 030024)

《中国心血管病报告2013》显示目前我国心血管病患者2.9亿，冠心病发病人数将逐年增加。PCI术能高效开通狭窄冠脉，恢复冠脉的血液循环，最大程度的挽救濒死与缺血心肌，因其创伤小、成功率高，成为冠心病最有效治疗手段之一。2011年中国冠心病介入治疗已达到332 993例，比2010年增长16.9%[1]。

然而，我们只重视冠心病急性期的抢救与治疗，对发病后康复治疗不重视，导致PCI术后血管内的再狭窄[2]、患者的心理[3]、生活及工作能力等问题日益突出，再入院率、医疗费用仍急剧增长，生活质量下降，不仅给患者和家庭带来痛苦，同时给国家带来巨大的经济负担和劳动力损失。研究发现，PCI 术可诱导和加重局部冠脉炎性反应，术后6～9 个月为冠脉再狭窄的高峰时期[4]。有研究报道，吸烟、饮酒、不合理的膳食、缺乏运动等不健康的生活方式，高血压、高血糖、高血脂、肥胖等心血管病危险因素都可加速冠脉再狭窄进程[5-6]。对美国约785 000急性心肌梗死患者研究发现，冠脉介入术后年龄大于65岁的患者中每年约有22%的患者会再发心肌梗死或者出现致死性的冠心病[7]。

1 心脏康复的内涵及对冠心病PCI术后患者的益处

心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期干预措施[8]，通过药物、运动、心理(包括睡眠管理)、戒烟、营养五方面，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管疾病的发病率和病死率，延长患者寿命，提高生活质量，最终使患者回归家庭、回归社会[9]。研究证明，心脏康复可使心脏病患者的总死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再住院率下降20%。

2 心脏康复对冠心病PCI术后患者的益处

2.1 心脏康复能够延缓动脉硬化发展进程[10-11]研究发现热休克蛋白抗体的浓度与冠心病自身免疫的进展有关，有研究[12]发现，心脏康复可以显著降低PCI术后冠心病患者热休克蛋白的抗体浓度，心脏康复在减少PCI后自身免疫方面有比他汀类治疗效果更显著。

2.2 心脏康复能够减少再狭窄 冠心病PCI术后再狭窄机制主要包括血栓形成、内膜增生及血管重塑。康复运动可以增加冠状动脉血流的切应力，促进氧化亚氮介导的具有完整内膜的冠状动脉扩张，减少支架置入位置的新生内膜的增生和重构[13]。有研究[14]观察得出心脏康复可以降低PCI术后再狭窄发生率。

2.3 心脏康复能够改善PCI术后患者的心功能,增加运动能力[15-16]，提高生活质量[17]规律的有氧运动可以改善血管内皮功能，增加心肌灌注[18]，促进冠状动脉侧支循环，增加心脏储备能力，减少血小板聚集，降低血液黏稠度，从而提高PCI 术后患者的心肺功能，改善运动耐量,提高了生活质量[17]。

2.4 心脏康复能有效提高和巩固PCI术后患者的治疗效果 有研究发现参加心脏康复的PCI术后患者的全因死亡和心血管死亡明显下降，心脏康复可显著降低PCI术后患者心绞痛发作、再次住院率和再次血运重建，大大节约了医疗成本[19-21]运动康复有助于患者克服焦虑、抑郁情绪，提高自信心。当患者能够完成快走或慢跑，或完成一个疗程的康复治疗后，会更加坚信自己可以从事正常活动，包括回归工作、回归家庭生活。

2.5 心脏康复可以提高冠心病PCI术后患者自信心[21-22]

3 目前我国心脏康复的现状与存在的问题

心脏康复在欧美历经50年的研究与发展，其获益已得到循证医学证据支持。ACC/AHA已将心脏康复作为IA类推荐写入指南。我国心脏康复起步于1990年，发展缓慢，大部分医院尚未开展心脏康复或开展不完善。作为PCI术后的冠心病患者IA级推荐的心脏康复在中国更是寥寥无几。

我国心脏康复存在的问题：(1)缺乏完整的康复和二级预防体系。目前我国医疗卫生体制，只有针对疾病的治疗，没有康复和二级预防的完整体系。(2)缺乏完善的医保政策支持。政府、医疗保险对心脏康复的巨大社会需求缺乏认识或认识不足，心脏康复项目未纳入医保，导致投入的人力、物力和精力很多，但缺乏经济效益，导致大医院不关注，基层医院不敢做的普遍现象。商业保险可以弥补康复治疗的支出，但目前市场上几乎没有专门针对康复治疗的商业保险，而医疗全险价格之高，使得普通家庭难以承受。无医保支持，患者对康复医疗费用承受能力不足。在接受了高昂的治疗(包括手术治疗)后缺乏二级预防及康复管理，疾病继续进展。(3)各部门对心脏康复重视不够。国家主管部门尚未足够重视康复治疗，在卫计委的各项统计口径中，医疗机构分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、护理院，而没有康复医院的分类。大型公立医院对康复治疗难以引起足够重视。现阶段，医院的收入以手术、耗材、开药等为主，其关注点主要在于治疗和床位周转率，而对康复治疗缺乏足够动力。(4)心脏康复人才匮乏及设备条件相对落后。没有系统的心脏康复人才培训体系，导致人才匮乏，康复知识、技能缺乏。心脏康复是独立的专业，团队应由心血管医生为主导包括运动医学、营养、心理、社会工作者等组成；许多医院因为人员构成不完善只有心内科医生和运动治疗师，导致无法全面开展工作。没有系统的心脏康复准入体系，设备缺乏，无法开展工作。(5)心脏康复认识不足。学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，不重视。开展心脏康复的医疗机构相对很少，一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘地理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗实践层面并未真正落实。医务工作者往往强调心血管疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现以及急性期的治疗等等，却忽略了缓解期和稳定期的康复与预防，缺乏对心脏康复的理解与认同。心脏康复对大多数心血管医生还是一个相对陌生的领域，他们还不完全了解心脏康复能给心血管病患者带来的益处。患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，导致心脏康复参与率低、依存性差。

4 发展心脏康复的解决方案

4.1 完善医疗体制改革 (1)将心脏康复体系的建设和发展纳入医改，政府部门建立心脏康复/二级预防体系,探索从顶层设计到具体执行的措施，由政府支持，大医疗中心牵头，面对基层医院的三级康复防控模式。(2)各级政府加大对康复的专项经费的投入，国家层面政策支持社会资本投资参与心脏康复。政府主导，动员全社会、鼓励社会资本开设心脏康复，支持公立一、二级医院整体转型为康复医院。胡大一教授指出大医院太忙，空间有限，没有精力去关注心脏康复，应该让民营资本、二级公立医院承担疾病预防、康复，形成一个既有竞争又有合作分工的服务格局[23]。

4.2 出台相关医保政策 将心脏康复与医疗保险保障系统结合，让心脏康复费用能够被各种医疗保险所覆盖。将商业保险引进心脏康复市场。

4.3 积极开展试点，探索多种心脏康复模式和机制 我们可以借鉴国内外成功的心脏康复模式，如综合医院心脏康复模式、心血管医院心脏康复模式、心脏康复医院模式等，制定完善的心脏康复工作流程和诊疗规范，在全国推广试行。

4.4 推广心脏康复理念，让全社会认识到心脏康复的重要性 (1)加大宣传和呼吁力度，让党和政府及社会各界重视心脏康复，主动参与、组织、支持、配合心脏康复工作。(2)医疗机构领导要高度重视、大力扶持心脏康复：在政策、资金、场地、设备、人力资源等方面给予倾斜为全面开展心脏康复创造条件。(3)通过培训、专题讲座等方式使医护人员全面了解心脏康复的概念、意义及具体实施方法等，使医务工作人员重视心脏康复。(4)通过健康教育、个体化的指导及现场解答、短信平台指导、义诊等各种形式在患者和人群中普及推广心脏康复理念，提高心脏康复知晓率，参与率和依从性。

4.5 学术支持 (1)组织学术机构，吸纳更多专家投入心脏康复/二级预防事业。(2)学术会议设置心脏康复专场，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的研究。(3)制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。

4.6 完善人才培养和准入机制 (1)心脏康复相对于其他疾病的康复而言，技术性更强，可通过医学院校开展心脏康复专业，建立心脏康复培训基地、全国范围开展心脏康复培训班等方式培养专业人才。(2)目前心脏康复人员欠缺，需护士等相关专业人员培训转岗，抓紧心脏康复从业人员认证体系建设。

4.7 建立信息化的心脏康复 慢病管理信息化平台通过对患者进行规范化的管理，能对院外患者的药物、运动、心理、营养、戒烟及心血管危险因素进行指导管理，通过此平台提高患者自我管理能力、心脏康复的依存性、改善了患者的生活质量。将现代的IT技术和生物技术整合到心脏康复的模式上，提升医疗质量，减少再住院，降低医疗费用。

5 总结

冠心病PCI术后患者对于病前预防及病后康复不够重视，使得患者病后得不到科学的医学指导，导致患者反复发病、反复住院，重复血运重建，医疗负担重，因此心脏康复/二级预防势在必行[9]。心脏康复是一个多赢的体系，对患者延长寿命，改善生活质量；对医院控制不合理医疗成本增长，提高医疗服务和社会满意度；对国家和医保合理使用和节约了医疗资源[24],但是这项工作的开展需要更新理念、转换模式、认识心脏康复的重要地位；同时需要政府、医护人员、患者及家属共同重视并参与到其中，我们要借鉴国外成熟的经验积极探索与推动适合我国国情的心脏康复与二级预防模式,提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后[25]。

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拜芳芳，主治医师，Email:1018801112@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.036

2015-02-10)