肠内营养在老年心力衰竭患者急性期的应用

包振明，陈华，张丹凤，王丽娥，吴银霞

(南京军区福州总医院干部病房一科，福州 350025)

·论著·

肠内营养在老年心力衰竭患者急性期的应用

包振明，陈华，张丹凤，王丽娥，吴银霞

(南京军区福州总医院干部病房一科，福州 350025)

[摘要]目的探讨肠内营养支持在老年心力衰竭急性发作期应用对患者预后的影响。方法选取慢性心力衰竭急性发作或急性心力衰竭患者共62例用随机数字表法分为肠内营养组(EN)31例及肠外营养组(PN)31例，同时积极治疗原发疾病，合理应用利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类药物，注意水电解质、酸碱平衡。观察患者在14 d后部分指标的变化(血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、中心静脉压、脑利钠肽、生存例数)。结果经治疗后，EN组血清白蛋白、前白蛋白均显著升高(P<0.01)，血红蛋白、中心静脉压差异不大(P>0.05)；PN组血清白蛋白显著升高(P=0.036)，但幅度低于EN组，血红蛋白下降(P=0.002)、中心静脉压显著升高(P=0.001)显著；两组血清B型尿钠肽(BNP)水平均明显下降，而EN组的BNP下降幅度略高于PN组(P=0.057)。EN组生存率显著高于PN组(χ2=4.24，P=0.036)。结论合理运用肠内营养支持有助于改善老年心力衰竭急性发作期患者的预后。

[关键词]心力衰竭；肠道营养; 血清白蛋白；老年人

Application of enteral nutrition in elderly patients with heart failure during the acute periodBaoZhenming,ChenHua,ZhangDanfeng，WangLi′e,WuYinxia(DepartmentIofGeriatrics,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Fuzhou350025，China)Correspondingauthor:ZhangDanfeng,Email:785649471@qq.com

[Abstract]ObjectiveTo discuss the effect of enteral nutrition for the elderly patients with acute exacerbation of chronic heart failure on the prognosis.Methods62 inpatients with chronic heart failure from September 2012 to September 2014 were randomly divided into two groups,group EN (enteral nutrition,31 cases) and group PN (parenteral nutrition,31 cases).The serum albumin，prealbumin,hemoglobin,central venous pressure ,brain natriuretic peptide and the number of survival patients after 14 days were observed.ResultsAfter the treatment,the level of serum albumin in EN group was significantly elevated(P<0.01),the level of hemoglobin,central venous pressure made little change in EN group,however,the level of serum albumin elevated significantly (P=0.036),but less extent than EN group(P<0.01)，prealbumin level made little change,meanwhile the level of hemoglobin fell(P=0.002)and central venous pressure rise (P=0.001) in PN group; BNP in both group fell significantly(P<0.01).The survival rate of EN group was significantly higher than that of PN group.ConclusionRationally using enteral nutrition support is helpful to improve the prognosis of the elder patients with acute exacerbation of chronic heart failure.

[Key words]Heart failure; Enteral nutrition; Serum albumin;Aged.

心力衰竭已成为老年人住院和死亡的主要因素[1]。心力衰竭急性发作期的患者由于气喘加重、胃肠道淤血所致功能不全等因素，食欲明显减退，纳差，甚至不愿进食、无法进食，临床上常用的营养支持治疗有胃肠内营养(EN)或肠外营养(PN)。近期的一些研究提示，营养支持对于急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性发作患者的预后起着重要作用，可为其他治疗手段的成功应用提供支持，甚至可决定危重患者的预后[2]。本研究旨在分析肠内营养支持和肠外营养支持在老年心力衰竭急性发作期的应用对于患者营养状况及预后的影响。

1对象与方法

1.1研究对象收集2012年9月至2014年9月在我科住院的慢性心力衰竭急性发作或急性心力衰竭[心功能分级(NYHA)[3]III~IV级]患者62例，其中，男41例，女21例。年龄76～93岁，平均(82.0±5.50)岁。入组标准：①既往有明确影响左室收缩功能的基础心血管疾病，包括冠心病、高血压病等；②有明显的左心功能不全的临床症状；③舒张期奔马律和双肺底部啰音等；④胸片显示：心影增大及肺淤血改变；⑤B型钠尿肽(BNP)检测>400 u。排除标准： ①代谢性疾病病史；②肝肾功能衰竭；③消化道应激性溃疡及出血者。其中，高血压8例，冠心病22例，高血压合并冠心病24例，瓣膜病4例，风湿性心脏病4例。用随机数字表法将所有患者分为EN组31例，PN组31例。所有患者给予积极的抗心力衰竭治疗。EN组与PN组在治疗前测定的血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、中心静脉压、BNP等比较，差异无统计学意义，两组资料具有可比性。

1.2方法两组患者均根据病情需要接受常规的抗心力衰竭治疗，包括强心、利尿、扩张血管、控制血压、积极处理原发病及维持水电解质和酸碱平衡。EN组给予留置鼻饲管，将55.8 g肠内营养粉剂(安素粉，Abbott产，热量分布：蛋白14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%)加入200 mL温开水制成250 mL安素液(热量250 kcal)，采用分250 mL/次,行4次推注的方式，保证每日热量在1000~1200 kcal，不足部分由静脉营养补充，全天静脉液体量不超过200 mL。PN组根据每天出量加静脉滴注总量500~1000 mL(根据需要选择5%葡萄糖、10%葡萄糖、氨基酸或脂肪乳)及少量口服流质，保证每日热量在1000~1500 kcal。患者及家属均签署知情同意书，研究方案经医院伦理委员会批准。

1.3观察指标在治疗前及治疗后14 d测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、BNP及中心静脉压(CVP)；记录经营养支持治疗14 d后生存患者例数及生存率。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

EN组生存率(22例，71.0%)较PN组(14例，41.1%)高，χ2=4.24，P=0.036。两组治疗前后指标见表1。

3讨论

当急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作时，机体表现出全身性应激反应，引起糖皮质激素、儿茶酚胺的释放，使机体处于高分解高代谢状态，机体的蛋白质分解也较平常增多。应激状态下，肝脏通过优先合成急性时相的蛋白以满足机体需要，导致血清白蛋白降低[4-6]。本研究通过鼻饲管补充胃肠营养粉和静脉营养支持的两种途径，补充营养物，结果提示肠内营养能更有效地提高血清白蛋白水平。心力衰竭的治疗过程中，静脉补液可能增加心脏容量负荷，不利于心力衰竭的控制。因此在控制静脉入量的情况下，PN不能有效补充机体所需要的热量。

本研究中，PN组的CVP升高幅度显著高于EN组，这主要是由于静脉补液加重心脏容量负荷所致，心脏容量负荷增加进一步加重心力衰竭。而中心静脉压升高，可致胃肠道淤血加重，吸收能力下降，从而导致机体营养不良[7]。PN组血红蛋白在14 d后较治疗前下降，而EN组由于通过鼻饲管分次补充无加重心脏容量负荷，营养补充基本能满足生理需求，14 d后血红蛋白较治疗前无明显差异。

血清白蛋白下降使抗体合成的各种酶相应减少，酶合成减少及活性降低，机体免疫力下降，感染机会相应增加[8]，这也可能是两组生存率差异的原因。适当的肠内营养有利于肠功能的恢复。肠内营养不但能直接供给营养，而且能改善和稳定肠道的各种功能，这是单纯肠外营养所不具备的优势[9]。同时，血红蛋白的下降导致血红细胞携氧能力下降，血红蛋白下降与心力衰竭死亡相关，也会影响到心力衰竭患者的生存率。

BNP水平是心力衰竭猝死的唯一独立预测因子[10]。在严重的心力衰竭患者，BNP对于预测预后优于心功能分级[11]。本研究中，EN组BNP下降幅度较PN组大，虽然差异无统计学意义，但仍可提示肠内营养对于心力衰竭患者的预后有一定的帮助。

表1　两组治疗前后指标对比±s)

组别例数CVP(cmH2O)治疗前治疗14dBNP(pg/mL)治疗前治疗14dPN组3111.6±2.714.4±3.0b1265.63±629.02611.07±329.57cEN组3111.5±2.412.2±2.1d1173.74±657.18277.81±135.6c

注：对治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01;与PN组比较，cP<0.01,dP<0.05

参考文献

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[11] Kompan L,Kremzar B,Gadzijev E,et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and development of multiple organ failure after multiple intensive[J].Care Med,1999,25(2):157-161.

(收稿日期：2014-12-31)

通信作者：张丹凤，副主任医师,Email:785649471@qq.com

作者简介：包振明，主治医师，Email:jamie5822@hotmail.com

中图分类号：R541.61

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.009