慢性肾脏病患者颈动脉病变的特点及其危险因素

李湛，杨继红，张燕京，孙颖，王川予

(北京医院，a 肾脏内科,b 超声科，北京 100730)

·论著·

慢性肾脏病患者颈动脉病变的特点及其危险因素

李湛a，杨继红a，张燕京a，孙颖a，王川予b

(北京医院，a 肾脏内科,b 超声科，北京 100730)

[摘要]目的了解慢性肾脏病(CKD)患者颈动脉病变特点，探查CKD患者颈动脉病变的危险因素。方法选择CKD1-5期非透析患者80例，测定其血浆25-羟维生素D(25-OH-D3)、1,25二羟维生素D[1，25(OH)2D3]水平并进行相关实验室检查，行颈动脉超声检查。根据颈动脉超声结果，将CKD患者分为颈动脉内膜增厚组和颈动脉内膜非增厚组，并进一步将颈动脉内膜增厚组分为斑块形成组和无斑块形成组；分别比较上述组间维生素D、肾功能、血钙(Ca)、无机磷(IP)、甲状旁腺激素(iPTH)、肌钙蛋白T(TnT)、脑钠肽(BNP)及相关临床资料差异。采用多因素分析CKD患者颈动脉内膜增厚的独立危险因素。结果CKD患者颈动脉内膜增厚的发生率63.7%(51/80)，颈动脉斑块形成的发生率45.0% (36/80)，其中颈动脉内膜增厚患者中颈动脉斑块形成的发生率为70.6% (36/51)，CKD患者颈动脉狭窄发生率为12.5% (36/80)；将CKD患者分为颈动脉内膜增厚组和颈动脉内膜非增厚组，组间发现年龄、高血压、肾小球滤过率估计值(e-GFR)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、C反应蛋白(CRP)、心脏瓣膜钙化及原发性肾小球疾病差异有统计学意义(P<0.05)，多元逐步logistic回归发现高血压可进入方程(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。将CKD颈动脉内膜增厚患者分为斑块形成组、无斑块形成组，组间比较发现年龄、红细胞计数差异有统计学意义(P<0.05)。 结论CKD患者颈动脉斑块的形成以内膜增厚为基础；高血压是CKD患者颈动脉内膜增厚的独立危险因素；CKD颈动脉内膜增厚患者其斑块的形成可能与年龄和红细胞下降有关。

[关键词]肾疾病；颈动脉内膜中膜厚度；血栓栓塞；高血压

Serum vitamin D concentration and carotid atherosclerosis in chronic kidney diseaseLiZhan*,YangJihong,ZhangYanjing,SunYing,WangChuanyu(*DepartmentofNephrology,BeijingHospital,Beijing100730,China)Correspondingauthor:YangJihong,Email:yangjihong1@medmail.com.cn

[Abstract]ObjectiveTo understand clinical feature of carotid artery disease,and to investigate the relationship between 25-hydroxy vitamin D and carotid atherosclerosis in chronic kidney disease (CKD) patients.Methods80 CKD (2-5ND) patients were enrolled into this cross-sectional observational study.Serum 25-OH-D3,1，25(OH)2D3,the other related clinical biochemical examinations and carotid artery intimal medial thickness (IMT) were measured.According to the result of carotid artery color Doppler ultrasound,the patients were divided into two groups: carotid artery thickening group and carotid artery non-thickening group; further the patients with carotid artery thickening were divided into carotid artery plaque group and non-carotid artery plaque group.The possible risk factors for carotid atherosclerosis were analyzed and compared between the two groups.ResultsIn 80 CKD patients，the incidence of carotid artery thickening、carotid artery plaque and arteriostenosis was 63.7%(51/80),45.0% (36/80),12.5% (36/80) ,respectively; in the patients with carotid artery thickening,the incidence of carotid artery plaque was 70.6% (36/51).Age、hypertension、e-GFR、HGB、HCT、CRP、cardiac valves calcification、primary glomerular disease had statistical difference between carotid artery thickening group and non-thickening group(P<0.01 or 0.05).Multivariate logistic gradual regressive analysis showed that hypertension can enter the regression equation(β=1.67,OR=5.29,P=0.004).Age and RBC count were significantly difference in patients with carotid plaque compared patients without carotid plaque(P<0.05).ConclusionHypertension is independent risk factor of carotid artery thickening,Age and lowering RBC count probably have an effect on the occurrence of carotid artery thickening and plaque in CKD patients.

[Key words]Kidney diseases ；Carotid intima-media thickness；Thromboembolism ；Hypertension

慢性肾脏病(CKD)患者的颈动脉粥样硬化发病率明显升高，作为反映动脉粥样硬化早期表现的动脉内膜增厚越来越受到人们的关注。动脉粥样硬化的出现不仅增加CKD患者发生心脑血管事件的风险，而且加快患者肾功能恶化的进展速度，严重影响患者的生活质量和临床预后[1-3]。既往人们对动脉粥样硬化传统因素的认识比较充分，而较少重视CKD人群特有的危险因素。

1对象和方法

1.1研究对象选择2012年9月至2013年9月于北京医院肾脏内科住院的慢性肾脏病1-5期非透析患者80例。男性60例，女性20例；年龄(59.7±15.2)岁。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合慢性肾脏病诊断标准；(3)未接受激素及免疫抑制剂治疗。排除标准：(1)存在慢性肾脏病基础上急性肾衰竭；(2)存在感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等；(3)存在急性心血管事件，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心功能衰竭等。

1.2方法对入选的CKD患者测定其血浆25-羟维生素D(25-OH-D3)、1,25二羟维生素D[1，25(OH)2D3]、甲状旁腺激素(iPTH)、肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、钙(Ca)、血磷(IP) 、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白蛋白(ALB)、脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、肌钙蛋白T(TnT) 、血红蛋白(HGB)水平，行颈动脉超声及超声心动图。根据颈动脉超声结果，将入选患者分为颈动脉内膜增厚组和颈内动脉非增厚组，并进一步将颈动脉内膜增厚组分为斑块形成组和无斑块形成组；比较上述各组间维生素D、肾功能、血Ca、IP、iPTH、TnT、BNP及相关临床资料差异。采用多因素分析CKD患者颈动脉内膜增厚的独立危险因素。

1.3颈动脉检测患者取低枕仰卧位，肩部垫高，颈后仰，横纵向观察颈总动脉，选取颈动脉膨大下1 cm或以颈动脉内膜中层厚度(IMT)最厚处及近心1 cm、远心1 cm 3个点的厚度，左右两侧6个点的均值作为IMT。同时观察血管腔内有无斑块，IMT≥0.9 mm定义为颈动脉内膜增厚；将IMT≥1.2 mm或局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)其高度超过周围IMT的50%定义为斑块。仪器采用飞利浦公司IU-22型号彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0~10.0 MHz。

1.4相关疾病诊断标准和实验室检验方法CKD诊断标准：符合2002年美国肾脏病基金会(NKF)制定的KDOQI指南诊断标准。肾小球滤过率估计值(e-GFR)采用血肌酐EPI公式计算评估，参考范围：80~120 mL/min。血浆25-OH-D3、1，25(OH)2D3(ELISA法测定，美国R&D公司)，iPTH(采用IMMULITE分析仪，化学发光法，试剂盒代码LKPPI)CRE、BUN、CH、TG、CRP、Ca、Ip 、ALB、TnT、BNP(东芝7170全自动生化仪)。

1.5统计学处理应用SPSS 12.0统计学软件,计量资料若满足正态性与方差齐性则以表示，否则以中位数(M)和四分位数间距(Qu-Ql)表示。计数资料用百分率表示。计量资料采用两独立样本均数比较的成组t检验以及非参数检验。计数资料或无序等级资料的比较采用行×列χ2检验。多因素分析采用多元逐步logistic回归法。

2结果

2.1患者临床资料颈动脉内膜增厚的发生率63.7%，颈动脉斑块形成的发生率45.0%、其中颈动脉内膜增厚患者中颈动脉斑块形成的发生率为70.6%，颈动脉狭窄发生率为12.5%；CKD病因分类：原发性肾小球疾病50%，糖尿病肾病23.8%，高血压肾病17.5%；25-OH-D3(15.09±2.44)μg/L，1，25(OH)2D3(32.69±7.97)pg/mL，e-GFR (57.02±32.09)mL·min-1·1.73m-2，24 h尿蛋白定量1.99(3.27)g。

2.2 CKD患者颈动脉血管病变的危险因素分析

2.2.1颈动脉内膜增厚组和非增厚组相关临床资料比较 按照颈动脉超声结果，将CKD患者分为颈动脉内膜增厚组和颈动脉内膜非增厚组，比较组间差异。两组性别、糖尿病、血肌酐、RBC、25-OH-D3、1,25(OH)2D3方面比较，差异无统计学意义。两组的年龄、高血压、e-GFR、HGB、HCT、CRP、心脏瓣膜钙化、原发性肾小球疾病组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2.2 CKD患者颈动脉内膜增厚独立危险因素分析将上述组间有差异的因素以及可能的因素带入多元逐步Logistic回归，发现高血压是CKD患者颈动脉内膜增厚的独立危险因素(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。

2.2.3 CKD颈动脉内膜增厚患者斑块形成危险因素分析根据颈动脉超声结果，进一步将CKD颈动脉内膜增厚患者分为斑块形成组、无斑块形成组，组间比较发现年龄、红细胞计数差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　颈动脉内膜增厚组和非增厚组临床资料对比

组别例数HGB(g/L,x±s)HCT(%,x±s)CRP[mg/dl,M(Qu-Ql)]心脏瓣膜钙化[例(%)]颈动脉内膜增厚组51118.78±223.6834.36±6.110.24(0.30)31(60.8)颈动脉内膜非增厚组29131.76±29.4438.26±8.370.18(0.27)8(27.6)P值0.030.0190.048a0.004

表2　CKD颈动脉内膜增厚患者斑块形成组

3讨论

由动脉粥样硬化引起的心血管疾病是慢性肾衰竭患者导致死亡的主要原因[4-5]。颈动脉内膜增厚是动脉粥样硬化早期诊断标准，其变化与大血管病变密切相关[6-8]。本研究发现CKD患者颈动脉粥样硬化的发生率较高，且斑块的形成均在动脉内膜增厚的基础上。说明动脉内膜的增厚发生于动脉粥样硬化的早期阶段，尽早进行识别和干预，有可能延缓动脉粥样硬化的进展。肾功能水平、CRP、高血压及年龄在颈动脉内膜增厚和非增厚组间存在差异。此外，研究中亦发现血红蛋白及HCT在两组之间存在差异，尽管在多因素研究中未进一步发现其独立影响颈动脉内膜增厚的发生，但我们不能因此忽视CKD患者贫血问题，其可能间接或直接影响颈动脉病变。

本研究发现CKD患者在颈动脉增厚的基础上是否出现斑块与年龄和红细胞水平相关，并未发现血压、肾功能、血脂在斑块组和非斑块组存在差异，这说明当患者已经出现动脉内膜增厚时，通过对动脉粥样硬化传统因素的控制可能并不能有效预防斑块的形成，提示临床医师早期干预患者的颈动脉内膜增厚病变对于预防CKD患者颈动脉斑块的形成更加有意义。

综上所述，目前对于CKD患者颈动脉粥样硬化而言，及时发现、尽早干预相关的危险因素，对于有效的预防和延缓其发生发展起着至关重要的作用，最终本研究发现高血压独立影响CKD患者颈动脉内膜增厚的发生。

参考文献

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(收稿日期：2015-06-27)

通信作者：杨继红，博士，主任医师，Email: yangjihong1@medmail.com.cn

作者简介：李湛，主治医师，Email：lizhan98142@hotmail.com

基金项目：北京医院院内青年课题(BJ-2012-72);2013年度人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目择优基金资助(2013277)

中图分类号:R692

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.011