纠正酸中毒对维持血透患者营养状况的影响

汪鹏，兰雷，倪力军，任伟

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院肾内科，合肥 230001）

纠正酸中毒对维持血透患者营养状况的影响

汪鹏，兰雷，倪力军，任伟

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院肾内科，合肥 230001）

目的探讨口服碳酸氢钠纠正酸中毒对维持血透患者营养状况的影响。方法入选30例透析前HCO-3≤21mmol／L的维持血液透析患者，随机分为观察组和对照组，观察组给予碳酸氢钠口服。3个月后比较两组间以及观察组干预前后营养指标。结果①组间比较：观察组实际碳酸氢根（AB）、血尿素氮（BUN）、血磷较对照组升高（P＜0.05）；②观察组自身前后比较：干预后AB（P＜0.05）、肱三头肌皮褶厚度、网织红细胞比例、总胆固醇较干预前升高，高密度脂蛋白（HDL-C）较干预前降低（P＜0.05）。结论口服碳酸氢钠治疗可以有效纠正维持性血液透析患者酸中毒并部分改善营养状况及贫血，但同时可能导致这部分人群血脂异常、血磷升高。

血液透析滤过；营养不良；酸中毒；碳酸氢钠

代谢性酸中毒（MA）在维持血液透析（MHD）患者当中普遍存在，MA在蛋白质能量营养不良（PEM）的发生、发展中起着重要作用，并且可能是引起MHD患者慢性炎症的因素之一［1］。慢性炎症和PEM在MHD患者中常同时存在，因而被称为营养不良—炎症综合征（MIS）。有研究显示，MIS与MHD患者住院率和死亡率有相关性［2］。本研究通过应用碳酸氢钠口服，探讨纠正酸中毒能否改善MHD患者营养状况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 评估入选病例基线状况后将入选病例随机分成观察组和对照组，各15例。其中男性19例，女性11例；年龄21～82岁，平均（65.7 ±12.2）岁；高血压肾损害8例（26.67%），原发性肾小球疾病5例（16.67%），糖尿病肾病5例（16.67%），痛风肾病4例（13.33%），狼疮肾病1例（3.33%），原因不明7例（23.33%）。干预前两组间性别、年龄、每周透析小时数、人体测量指标［干体质量、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）、上臂肌围（MAMC）、体质量指数（BMI）］、营养不良—炎症评分、白蛋白、前白蛋白组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均签署知情同意书，治疗方案经医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 （1）维持血液透析≥3个月；（2）排除慢性阻塞性肺病、严重消化道疾病、肿瘤、慢性感染及2周内的急性感染；（3）入选前连续2次（每周1次）动脉血气分析透析前HCO-3≤21 mmol／L。

1.3 研究方法 观察组在原有治疗基础上加用碳酸氢钠片（天津力生制药有限公司）口服，起始剂量一次1.0 g，3次／d。试验开始后每2周复查动脉血气，根据透析前HCO-3调整碳酸氢钠片剂量，最大剂量2.0 g／次，3次／d。对照组维持原治疗方案。试验持续12周。

1.4 透析条件 采用威高F16型聚砜膜透析器，透析液流速500mL／min，血流量200～270mL／L，肝素或低分子肝素抗凝。透析液离子终浓度如下：Na＋：138.00 mmol／L，K＋：2.00 mmol／L，Ca2＋：1.50 mmol／L，Mg2＋：0.50 mmol／L，Cl-：109.50 mmol／L，HCO-3：35 mmol／L。每次透析4 h，每周透析2～3次。

1.5 观察指标 在试验开始前评估入选病例基线状况，具体指标包括血常规、血总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、动脉血气分析、铁代谢指标、全段甲状旁腺素（iPTH）、身高、干体质量、体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）、上臂肌围（MAMC）。体质量指数（BMI）＝体质量（kg）／身高（m）2；MAMC（cm）＝MAC（cm） -3.14×TSF（cm）；MAC、MAMC均于透析结束后10 min后，于内瘘对侧上臂测得。测量点位于肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方2 cm。营养不良—炎症评分、尿素清除率。

1.6 血标本的留取 试验开始前留取血标本，试验过程中每2周采血监测动脉血气，至第12周结束时留取血标本。所有血标本的留取均选择在患者1周中的第2次血透日进行。采血前空腹8 h，由动脉穿刺针留取动脉血气分析、透析前尿素氮、血肌酐标本。透析后采血时先将血泵速度降至50 mL／min，约2 min后从动脉端采血。动脉血气分析标本在20 min内检测。

1.7 统计学处理 应用Stata7.0统计软件。两组均数比较时，若符合正态性及方差齐性条件则采用两独立样本t检验，符合正态性而方差不齐则采用加权t检验；不符合参数检验条件则采用Wilcoxon秩和检验。观察组自身前后比较若差值符合正态性条件则采用配对资料的t检验，若差值偏态则采用配对符号秩和检验。

2 结果

进入干预阶段后观察组死亡1例，对照组死亡1例，发生重症感染1例，转院1例，共计4例退出。

2.1 观察组干预前后指标比较 观察组干预前后实验室检查结果比较见表1，人体测量学及营养不良—炎症评分比较见表2。

2.2 干预后观察组与对照组比较 干预后两组实验室检查结果比较见表3，人体测量学及营养不良-炎症评分比较见表4。

表1 观察组干预前后实验室检查比较（s）

表1 观察组干预前后实验室检查比较（s）

时间例数AB（mmol／L）BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）TP（g／L）ALB（g／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）干预前15 18.89±1.37 26.46±4.21 1113.36±273.75 73.12±5.09 42.71±2.74 3.81±0.85 1.70±1.07 1.25±0.21干预后14 22.70±1.81 28.41±6.28 1107.21±310.51 72.56±5.53 41.99±3.63 4.17±0.93 1.75±1.28 0.96±0.23 P值0.00＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01时间例数LDL-C（mmol／L）Ca（mg／dl）P（mg／dl）（mg2／dl2）iPTH RBC Ca×P（×1012）Hb（g／L）Hct（%）网织红比例（%）干预前15 2.04±0.54 9.28±0.64 6.22±1.28 57.60±12.14 217.79±262.44 3.06±0.46 93.36±12.26 28.20±3.87 1.02±0.46干预后14 2.03±0.62 9.12±0.72 6.94±2.31 62.60±18.18 198.57±145.88 3.13±0.51 93.14±13.24 30.60±4.81 1.87±0.95 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01

表2 观察组干预前后人体测量学及营养不良-炎症评分比较（s）

表2 观察组干预前后人体测量学及营养不良-炎症评分比较（s）

BMI MIS干预前15 15.71±6.89 62.31±10.71 22.74±3.32 3.86±3时间例数TSF（mm）干体质量（kg）.06干预后14 20.46±11.40 63.07±10.53 23.12±3.22 4.71±2.09 P值＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 干预后两组实验室检查比较（s）

表3 干预后两组实验室检查比较（s）

组别例数AB（mmol／L）BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）TP（g／L）ALB（g／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）Ca（mg／dl）P（mg／dl）Ca×P（mg2／dl2）iPTH RBC（×1012）Hb（g／L）Hct（%）Ret（%）对照组12 19.07±2.00 23.03±6.43 891.42±260.62 71.12±17.69 43.26±3.83 4.33±0.77 1.64±0.97 1.05±0.29 2.15±0.48 9.64±0.76 4.94±2.56 47.28±23.42 133.17±119.86 3.26±0.60 93.83±20.27 30.12±6.951.69±0.56观察组14 22.70±1.81 28.41±6.28 1107.21±310.51 72.56±5.53 41.99±3.63 4.17±0.93 1.75±1.28 0.96±0.23 2.03±0.62 9.12±0.72 6.94±2.31 62.60±18.18 217.27±252.90 3.13±0.51 93.14±13.24 30.61±4.81 1.87±0.95 P值＜0.01＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表4 干预后两组人体测量学及营养不良炎症评分比较（s）

BMI MIS对照组12 20.54±8.91 27.27±4.68 20.82±2.50 55.07±1组别例数TSF（mm）MAC（cm）MAMC（cm）干体质量（kg）0.01 21.06±3.12 4.67±3.08观察组14 20.46±11.40 28.47±3.71 22.04±1.76 63.07±10.53 23.12±3.82 4.71±2.09 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

现有的研究表明，提高透析液HCO-3浓度从短期来看是安全的［3-5］。但是否会带来远期不良后果目前尚不清楚。每日口服补充碳酸氢钠有可能改变血HCO-3浓度的波动［6-9］。

纠正代谢性酸中毒是否可以改善维持血液透析患者营养状况目前尚缺乏可靠的RCT研究证据。本研究显示3个月口服碳酸氢钠治疗结束后观察组酸中毒得到明显纠正。与干预前相比，观察组干预后TSF显著升高。与对照组相比，干预后观察组透析前BUN水平明显升高。在透析剂量不变的前提下，这可能提示蛋白摄入或者分解增加。本研究显示观察组与对照组间或是观察组自身前后相比白蛋白水平差异无统计学意义，这可能与入选的病例本身血白蛋白水平比较高有关，两组干预前血白蛋白平均值分别为43.1 g／L和42.86 g／L，在这种情况下，血白蛋白已经难有进一步提高的空间。此外，与干预前相比，观察组干预后总胆固醇升高，高密度脂蛋白降低，其机制系由脂质摄入增加还是代谢清除减低所致，尚需要进一步研究阐明。

既往有研究显示维持血液透析患者酸中毒与贫血有关［10］。本研究发现观察组口服碳酸氢钠治疗会网织红细胞比例较其自身干预前升高，均值升高0.85%，但差异无统计学意义。在干预前后促红素剂量差异无统计学意义，而且在干预前后铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）也差异无统计学意义的前提下，这一结果提示纠正酸中毒可能改善促红素的敏感性。

口服碳酸氢钠对于纠正维持血液透析患者代谢性酸中毒是简便有效的治疗措施，而且治疗后患者营养状况得到一定程度改善，促红素敏感性改善。

［1］ Mehrotra R，Kopple JD，Wolfson M.Metabolic acidosis in maintenance dialysis patients：clinical considerations［J］.Kidney Int，2003，88Suppl：13-26.

［2］ Lacson E Jr，Xu J，Lin SF，et al.A comparison of SF-36 and SF-12 composite scores and subsequent hospitalization and mortality risks in long-term dialysis patients［J］.Clin JAm Soc Nephrol，2010，5（2）：252-260.

［3］ Agroyannis B，Fourtounas B，Tzanatos H，et al.Relationship between interdialytic weightgain and acid-base status in hemodialysis by bicarbonate［J］.Artif Organs，2002，26（4）：385-387.

［4］ Wiederkehr MR，Kalogiros J，Krapf R.Correction ofmetabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19（5）：1190-1197.

［5］ 姚英，刘惠兰，张香玲.血液透析患者血清白蛋白与系统炎性反应的相关关系［J］.中国血液净化，2004，3（1）：18-20.

［6］ Abramowitz MK，Melamed ML，Bauer C，et al.Effects of oral sodium bicarbonate in patientswith CKD［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（5）：714-720.

［7］ de Brito-Ashurst I，Varagunam M，Raftery MJ，et al.Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status［J］.JAm Soc Nephrol，2009，20（9）：2075-2084.

［8］ Löfberg E，Gutierrez A，Anderstam B，et al.Effect of bicarbonate onmuscle protein in patients receiving hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（3）：419-429.

［9］ BossolaM，Giungi S，Tazza L，etal.Long-term oral sodium bicarbonate supplementation doesnot improve serum albumin levels in hemodialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2007，106（1）：c51-56.

［10］汪鹏，牛建英，顾勇，等.维持血透患者代谢性酸中毒与营养状况的关系［J］.中国临床医学，2007，14（1）：86-88.

The effect of acidosis correction for nutritional status in maintenance hemodialysis patients

WANG Peng，LAN Lei，NILijun，RENWei（Department of Nephrology，the Provincial Hospital Affliated to AnhuiMedical University，Hefei230001，China）

RENWei，Email：renweisn＠163.com

ObjectiveTo explore the effect of oral sodium bicarbonate to correct acidosis for nutrional status inmaintenance hemodialysis（MHD）patients.Methods Thritymaintenance hemodialysis patientswith MA（predialysis HCO-3＜21 mmol／L）were enrolled.They were random ly divided into experimental group and controlgroup.Patients in experimental group were administred oral sodium bicarbonate.The nutritional parameters were assessed 3 months later.Results①Comparison between two groups after intervention：The HCO-3（P＜0.05），serum BUN and phosphorus levelwere significantly higher in experimental group than those in group；②Comparison between before and after intervention within the experimentalgroup：Compared with baseline，the HCO-3，TSF，total serum cholesterol，percent of reticulocyte were increased significantly，while HDL decreased significantly after intervention（all P＜0.05）.Conclusion Oral sodium bicarbonate supplementation can effectively correct acidosis in MHD patients，and the therapy may led to the improvement of nutritional status and anemia.Meanwhile，oral sodium bicarbonate supplementation maybe lead to elevation of serum phosphorus and dyslipidemia.

Hemodiafiltration；Malnutrition；Acidosis；Sodium bicarbonate

R459.5

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.005

2014-03-13）

汪鹏，主治医师，Email：platowang1＠sina.com

任伟，主任医师，Email：renweisn＠163.com