多层螺旋CT在非ST段抬高性急性冠脉综合征患者冠脉病变诊断中的应用价值

薄晓红，马礼坤，范吉利，张磊，李万军

（1.安徽太和县人民医院心内二科，阜阳 236600；2.安徽省立医院）

多层螺旋CT在非ST段抬高性急性冠脉综合征患者冠脉病变诊断中的应用价值

薄晓红1，马礼坤2，范吉利1，张磊1，李万军1

（1.安徽太和县人民医院心内二科，阜阳 236600；2.安徽省立医院）

目的应用256层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）对不同年龄段的非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTEACS）患者的罪犯病变及斑块性质进行分析，探讨其在NSTEACS诊断中的应用价值。方法选取诊断为NSTEACS并在1周内行CTA和冠状动脉造影（CAG）者98例，常规收集病史资料及临床检查指标，按年龄分为≤50岁、＞50～70岁和≥70岁三组。所有入选患者首先应用256层螺旋CT进行CTA检查，接着在同一次住院期间通过CAG检查进一步确定其冠状动脉病变的情况。结果通过CTA检查98例NSTEACS患者中查出145个罪犯病变，以非钙化斑块及以钙化斑块为主的混合性斑块为最多见，占90.1%；256层CTA对NSTEACS患者罪犯病变诊断的敏感度为98.2%，特异度高达99.1%。其中≤50岁组CTA对冠状动脉病变诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确诊断指数分别为：93.1%、98.5%、86.9%、96.2%、91.6%；50～70岁组的相关数据分别为：95.6%、98.2%、85.8%、95.9%、94.2%；≥70岁组的相关数据分别为：94.5%、97.7%、87.9%、95.6%、92.2%。结论256层CTA对NSTEACS患者罪犯病变的诊断有较高的敏感度、特异度，且与年龄无关。

急性冠状动脉综合征；体层摄影术，螺旋计算机；敏感性与特异性

目前冠状动脉造影仍是冠心病诊断、冠脉狭窄评估的金标准［1］，然而难以评估斑块性质是其不足，及创伤性与费用高限制了其临床应用，256层CT冠状动脉成像（CTA）具有无创、时间与空间分辨率高等优点，国外已开始应用于冠状动脉造影［2-4］，本研究应用256层CTA发现及分析罪犯斑块的性质，并与冠状动脉造影相对照，旨在提高256层CTA对非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTEACS）的诊断水平、指导治疗、改善预后、降低死亡率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年5月至2013年11月在太和县人民医院心内科诊断NSTEACS［5-7］患者并在一周内行CTA，冠状动脉造影者98例，常规获取病史及临床检查指标，按年龄分为≤50岁，＞50～70岁，≥70岁三组。非ST段抬高性急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性非ST段抬高性心肌梗死，其中不稳定性心绞痛93例，诊断依据：在2个月内新发生的心绞痛，病情突然加重，表现为胸痛发作次数增多，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低或有静息心绞痛；急性非ST段抬高性心肌梗死5例，诊断依据：典型的缺血性胸痛症状，持续时间超过20 min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，但心电图不具有典型的ST段抬高［5］。其中≤50岁28例，＞50～70岁43例，≥70岁27例。

1.2 诊断仪器 256层CTA冠脉成像使用飞利浦公司的256层CTA进行扫描。冠脉造影检查使用西门子Artis zee Ceiling血管造影机。

1.3 罪犯病变的确定 罪犯病变与非罪犯病变的定义参照有关文献［8-9］。

1.4 影像分析 每个血管节段中最狭窄部位的管腔狭窄程度评定采用美国心脏病协会（AHA）的分类方法将冠状动脉分为15段［10］。冠状动脉狭窄程度分级［11］：轻度狭窄（≤50%）、中度狭窄（＞50%～75%）、重度狭窄（＞75%）。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，通过与同样本的CAG结果比较，并采用配对χ2检验，Kappa一致性检验，Kappa＞0.4视为一致性，从而评估在实际临床应用中，256层CTA对NSTEACS患者罪犯病变检查的诊断价值。

表1 年龄对256层螺旋CT诊断NSTEACS罪犯病变准确性的影响（%）

2 结果

98例患者全部配合完成检查，所观察的节段都得到良好的影像，鉴于部分冠状动脉分支过于细小、冠状动脉先天发育异常导致部分节段缺失，本研究共得到1449个节段的检查结果。

2.1 年龄对256层CTA诊断NSTEACS准确性的影响 将研究对象按年龄段分为三组，三组间各数值均差异无统计学意义，见表1。

2.2 罪犯病变与非罪犯病变斑块性质对比分析把NSTEACS患者冠状动脉粥样硬化斑块分成两组：罪犯病变组，非罪犯病变组，通过256层CTA对两组斑块性质分布进行对比分析，见表2。

2.3 256层CTA评价斑块性质与冠脉狭窄程度的相关性 256层CTA评价冠状动脉斑块性质与经CAG确诊的冠脉狭窄程度的关系见表3。

2.4 256层CTA诊断冠状动脉狭窄与CAG比较见表4。以冠状动脉造影为标准，可见，256层CTA在诊断冠状动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为94.5%、98.2%、88.9%、95.6%，两种方法间差异无统计学意义（P＞0.05）。2.5 256层CTA诊断冠状动脉狭窄分级评价 以冠状动脉造影结果为标准，CAG与256层CTA在诊断冠状动脉不同狭窄程度上差异无统计学意义（均P＞0.05），其中对冠状动脉中，重度狭窄的诊断与CAG具有较好一致性（Kappa值≥0.75），见表5。

表2 两组患者不同斑块性质对比情况（例）

表3 256层CTA评价斑块性质与狭窄程度的关系（个）

表4 CTA与CAG诊断层脉狭窄程度对照

表5 256层CT对冠脉不同狭窄程度病变诊断的价值（%）

3 讨论

3.1 年龄对256层CTA诊断NSTEACS准确性的影响 本研究中按年龄分成≤50岁，＞50～70岁，≥70岁三组，年龄对256层CTA诊断性能的影响可能源于对冠状动脉钙化的程度，随着年龄增加，冠状动脉钙化明显加重，影响管腔狭窄程度，但三组间差异无统计学意义，年龄对于256层CTA诊断非ST段抬高性急性冠脉综合征的准确性无明显影响。

3.2 罪犯病变斑块性质分析 在以上的分析中，256层CTA在中、重度冠脉狭窄性病变中有较高的敏感性、特异度、阴性预测值，本研究中主要针对非ST段抬高性急性冠脉综合征患者罪犯病变的研究，本研究中罪犯病变是指中、重度冠脉狭窄性病变，所以256层CTA检查对罪犯病变的检查的敏感性、特异度较高，明显高于非罪犯病变及轻度狭窄病变。冠状动脉粥样硬化非钙化斑块的稳定性，近年来已有64层CTA对冠状动脉非钙化斑块与急性心脏事件发生的初步研究［12］，也有研究表明，不稳定的非钙化斑块是突发心血管事件发生的主要原因［13］。本研究中发现，罪犯病变斑块非钙化斑块占92个（92／153，60.1%），以钙化斑块为主的混合性斑块为主，共占46个（46／153，30.1%）。在153个的罪犯病变中，后经介入治疗共处理了104个，有8例患者三支病变较重建议行CABG，所以256层CTA对非ST段抬高性急性冠脉综合征粥样斑块区分罪犯病变及非罪犯病变有明确意义，可作为选择性冠状动脉介入治疗的筛选方法。

3.3 256层CTA评价粥样硬化斑块性质与狭窄程度的相关性 256层CTA在依据斑块成分CT值不同，通过测量斑块的CT值来评价斑块性质。本研究中，256层CTA诊断冠状动脉钙化斑块与管腔轻度狭窄存在相关性。冠脉中、重度狭窄中，非钙化斑块所致112例（112／272，41.2%），其中以钙化斑块为主的混合性斑块所致94例（94／272，34.6%），共占75.8%，总之，相对于血管内超声的有创性［14］，256层CTA提供了更高更快的时间分辨力，检查简便快速准确，同时可无创、重复的评价斑块性质，及时发现冠脉中斑块性质，以便尽早给予临床干预，降低死亡率。

3.4 256层CTA评价冠状动脉狭窄性病变的价值

临床上，冠状动脉造影为诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影属侵入性检查，与操作相关的死亡率和并发症分别为0.15%和1.5%，存在一定风险，不宜作为冠心病首选检查。256层CT极大提高时间分辨力，加之功能强大的后处理软件，在CHD诊断中的价值得到了一致肯定［15-16］。本研究中，与冠状动脉造影相比，256层CTA对冠脉狭窄性病变评价的敏感度94.5%，特异度98.2%%，阳性预测值88.9%，阴性预测值95.6%%，两种检查方法对冠脉狭窄狭窄性病变的评价差异无统计学意义（P值＞0.05），同时两种检查方法在冠脉狭窄性病变的评价上具有较好一致性（kappa值≥0.75），提示256层CTA可作为冠心病无创、有效的筛诊的手段。

3.5 256层CTA评价冠状动脉不同狭窄程度病变的价值 256层CTA诊断冠状动脉轻、中、重度狭窄性病变敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为81.2%、90.9%、73.1%、91.5%；91.8%、97.3%、83.5%、95.6%；98.2%、99.2%、86.9%、97.52%；卡方检验结果说明两种检查方法对轻、中、重度狭窄病变的评价差异无统计学意义，一致性检验结果说明这两种检查方法在对轻度狭窄的评价上具有一般一致性，在对中、重度狭窄病变的评价上具有较好的一致性。

总之，256层CTA冠状动脉成像在冠状动脉不同狭窄的评价上具有较高准确性，特异度，特别对急性冠脉综合征罪犯病变，可作为诊断急性冠脉综合征患者罪犯病变的筛查手段，同时也可作为选择性冠状动脉介入治疗的筛选方法。

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The diagnostic value of mu lti-slice spiral CT in patients w ith non-st elevation acute coronary syndrom eamong different age groups

BO Xiaohong*，MA Likun，FAN Jili，ZHANG Lei，LIWanjun（*Department of Cardiology，Taihe County People＇s Hospital，Fuyang 236600，China）

MA Likun，Email：lkma119＠163.com

ObjectiveTo analyze the plaque characteristic in culprit lesions of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome（NSTEACS）in different age groups by 256-slice spiral CT coronary angiography（CTA），and explore its application value in NSTEACS.Methods 98 patientswith non-ST elevation acute coronary syndrome（NSTEACS）who underwent CTA and CAG within a week were included during hospitalization from June 2012 to October2013 Themedical history and clinical examination datawere collected.According to the age，the patients were divided into three groups：≤50 years，50-70 years and≥70 years.The 256-slice spiral CTwere applied to examine CTA for all included patients and then CAG examination were conducted to confirm the situation of coronary lesions subsequently during the hospitalization.ResultsThere were 145 culprit lesions among 98 patients by CTA examination，and themost common wasmixed plaques（non-calcified and calcified plaques），which accounted for90.1%.The sensitivity and specificity of the diagnostic procedure by 256-slice CTA in patientswith NSTEACSwas98.2%and 99.1%respectively.In the≤50 age group，the sensitivity，specificity，PPV，NPV and accurate diagnosis index is93.1%，98.5%，86.9%，96.2%，91.6%respectively；the data of 50-70 age group was 95.6%，98.2%，85.8%，95.9%，94.2%；the data of≥70 age group was94.5%，97.7%，87.9%，95.6%，92.2%.Conclusion The sensitivity and specificity of the diagnostic procedure is high in patientswith NSTEACS by 256-slice CTA，among different age groups.

Acute coronary syndrome；Tomography，spiral computed；Sensitivity and specificity

R542.2

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2015.05.013

2014-02-10）

薄晓红，主治医师，Email：519609101＠qq.com

马礼坤，主任医师，教授，硕士生导师，Email：lkma119＠163.com