替加环素联合异帕米星治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎疗效观察

水跃翔，童海燕，鲍绪新，赵顺金，杨惠芳

（浙江兰溪市人民医院呼吸内科，321100）

替加环素联合异帕米星治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎疗效观察

水跃翔，童海燕，鲍绪新，赵顺金，杨惠芳

（浙江兰溪市人民医院呼吸内科，321100）

鲍曼不动杆菌（Ab）已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行［1-3］，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”，已成为我国院内获得性肺炎最重要的病原菌之一［4-6］。本研究拟以头孢哌酮／舒巴坦作为对照，观察替加环素联合异帕米星治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的疗效和不良反应，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月兰溪人民医院呼吸科和ICU收治的属于院内获得性肺炎的多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者84例，所有病例诊断符合中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识的诊断标准［7］。84例患者中，男性54例，女性30例，年龄18～89岁，平均（75.5±14.1）岁。按数字表法随机将84例患者分为对照组42例和治疗组42例，两组在性别构成、年龄分布、基础疾病及肺炎急性生理功能与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。两组患者均无相关治疗药物禁忌。本研究经医院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 治疗组：予替加环素（惠氏制药有限公司生产，批号：AI43／12）首剂100 mg，后以50 mg溶于的0.9%氯化钠注射液250 mL中，静脉滴注，每12小时1次，联合异帕米星（浙江海正药业股份有限公司生产，批号：110802），将400 mg的硫酸异帕米星溶于的0.9%氯化钠注射液250 mL中，静脉滴注，1d／次。对照组：采用头孢哌酮舒巴坦（辉瑞制药有限公司生产，批号：11239062）治疗，将3 g的头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮∶舒巴坦为2∶1）溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，每12小时1次。两组疗程均为7～14 d。

1.3 疗效评价标准 按照原卫生部抗菌药物临床试验技术标准，将疗效分为痊愈、显效、好转、无效四个等级。若患者咳嗽、咳痰等临床症状（症状、体征）消失，胸片肺部阴影消除，血象恢复正常则可认为痊愈；若患者临床病症（症状、体征）有很大改善，胸片肺部阴影几乎消失，血象正常则可认为显效；若患者用药后临床病症（症状、体征）稍有改善，肺部影像学、血检查等稍有好转但不够明显则可认为好转；若患者临床病症（症状、体征）无变化，甚至病情加重则可认为无效。有效率＝痊愈率+显效率。另外观察细菌清除率、不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者症状、体征、实验室检查恢复正常时间比较 见表1。

表1 两组症状、体征、实验室检查恢复正常时间（±s，d）

表1 两组症状、体征、实验室检查恢复正常时间（±s，d）

组别 例数 体温至正常 啰音消失CRP正常WBC正常 胸片阴影消除对照组 42 5.3±2.7 10.6±2.7 11.6±3.8 6.6±3.7 16.6±4.3治疗组 42 3.6±1.7 7.6±2.1 4.5±1.1 3.6±1.3 12.6±3.5 t值2.18 3.12 3.45 2.87 2.59 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者临床疗效比较 经过7～14 d治疗，治疗组患者痊愈35例、显效2例、好转3例、无效2例；对照组患者痊愈21例、显效5例、好转3例、无效13例；治疗组总有效率和对照组总有效率分别为88.1%和61.9%，两组差异有统计学意义，见表2。

表2 两组临床疗效比较［例（%）］

2.3 两组患者细菌清除率比较 治疗前，经痰培养共培养出84株多重耐药鲍曼不动杆菌（参与统计的病例共232例）。治疗组42株；对照组42株。经过治疗后3次细菌培养均为阴性可认为清除。经过7～14 d治疗，治疗组细菌清除率为59.5%（25株），高于对照组的35.7%（15株），两组差异有统计学意义（χ2＝7.68，P＜0.05）。

2.4 两组药物不良反应比较 两组不良反应程度均较轻，治疗组发生恶心2例，皮疹1例。对照组恶心2例，呕吐2例，血小板减少1例。治疗组和对照组总体不良反应发生率分别为7.1%和11.9%，两组差异无统计学意义（χ2＝0.14，P＞0.05）。

3 讨论

多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗铜绿假单胞菌头孢菌素、抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素，给治疗带来极大困难。替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，为米诺环素的衍生物［8］。体外药敏试验结果显示，替加环素对绝大多数常见致病菌均表现出很好的抑菌活性，其抗菌谱涵盖了除铜绿假单胞菌外的几乎所有革兰阴性菌，对广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）有一定抗菌活性［2］，但单用易产生耐药［7-8］。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐多重耐药不动杆菌（MDRAB）感染应联合应用氨基糖苷类抗生素［9］。而异帕米星是一种新型氨基糖苷类抗生素，其可抑制细菌蛋白质的合成从而起到杀灭细菌的作用。因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。

本研究对84多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的治疗中，观察到替加环素联合异帕米星，对比头孢哌酮-舒巴坦，在退热时间，症状改善，CRP和WBC、胸片恢复正常时间上，均有显著性差异。

本研究中，替加环素联合异帕米星治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎，其临床总有效率为88.1%，细菌清除率为59.5%，高于治疗经典药物头孢哌酮-舒巴坦组，而且高于大多数的国外同类研究，Karageorgopoulos等［10］研究报道，在替加环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的有效率为76%。本研究结果优于其他研究，可能与联用异帕米星有关。异帕米星作为新的氨基糖苷类药物，引入了异丝氨酸基团，增强了杀菌效果。而替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。两者联合具有协同作用，抗菌效果较佳［5，9，11］。

本研究发现，替加环素联合异帕米星用药不良反应：2例为恶心，1例出现轻症的皮疹。2例胃肠道反应患者经停药消失，1例皮疹患者经抗过敏对症处理后也消失。异帕米星不良反应多见于耳毒性、肾毒性、视神经炎。但在密切观察患者情况下均未发生，临床应用中安全较好。笔者认为两药联合应监测血淀粉酶以防既往较多学者报道的发生急性胰腺炎的不良反应［12-14］，监测血肌肝，尿素痰，及听力和视力，以防其他不良反应的发生［15］。

总之，相对于头孢哌酮舒巴坦来说，替加环素联合异帕米星是临床治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎疗效更明显，其不良反应少，安全性高，值得临床推广。但作为多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的治疗选择尚需要积累更多的临床经验，尤其是替加环素作为新型的抗生素，且单用易产生耐药、药物价格贵，需临床医生严格把关其在临床的应用和管理，延缓和减少耐药菌株的产生。

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R563.119

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.026

2014-09-24）

水跃翔，副主任医师，Email：shuiyuzhe2000＠163.com