下肢静脉曲张术后的复发原因和再次手术治疗体会

苏月红，曹一鸣，邓正明

（1.江苏南京市雨花医院外科，210000；2.安徽马鞍山市人民医院普外科）

下肢静脉曲张术后的复发原因和再次手术治疗体会

苏月红1，曹一鸣2，邓正明2

（1.江苏南京市雨花医院外科，210000；2.安徽马鞍山市人民医院普外科）

下肢静脉曲张是一种常见的静脉疾病，大隐静脉高位结扎加抽剥术是其外科基本术式，但术后仍有较高的复发率，最新文献报道下肢浅静脉曲张术后复发率高达21%［1］。本研究选取下肢浅静脉曲张术后复发患者56例（62条患肢），现将复发原因和再次手术治疗体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年10月至2013年6月安徽省马鞍山市人民医院普外科收治的下肢浅静脉曲张术后复发患者56例（62条患肢）。男29例（33条肢体），女27例（29条肢体）；年龄32～65岁，平均年龄（50.2±9.5）岁；病变位于左侧32例，右侧26例，双侧8例；复发时间1～8年，平均4年。

1.2 临床表现 全组患者均为下肢静脉曲张术后，术前症状未改善或症状复发为主诉来就诊，表现为下肢静脉曲张48条（77.4%），足靴区皮肤湿疹或色素沉着19条（30.6%），慢性溃疡24条（38.7%），活动后肿胀或胀痛9条（14.5%）。同一患者可有多种临床表现。

1.3 既往手术方式 全组行大单纯大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术3条，大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉剥脱术49条，大隐静脉高位结扎抽剥+曲张静脉剥脱术+股静脉缩窄术7条，曲张静脉剥脱术2条，方式不明1条。

1.4 检查方式 入院后行多普勒超声、下肢深静脉造影检查结果：大隐静脉全段主干残留5条，部分主干残留27条，小腿交通支功能不全12条，血栓后遗症10条，髂静脉受压综合征6条，布加氏综合征2条，深静脉瓣膜功能不全50条。

2 结果

对单纯大隐静脉主干及部分属支残留和深静脉瓣膜造影分级Ⅰ、Ⅱ级的患者施行大隐静脉高位结扎加点状抽剥术或高位结扎抽剥+曲张静脉剥脱术（其中49条患肢，术后静脉曲张症状基本缓解，少部分患肢轻度肿胀，弹力袜穿戴可缓解）。对深静脉瓣膜造影分级Ⅲ、Ⅳ级的患者行股浅静脉瓣膜“戴戒”术加曲张的静脉抽剥术。作者选择用人造血管行股浅静脉瓣膜“戴戒”来修复股浅静脉第一对瓣膜（其中7条患肢行该手术方式，术后静脉曲张症状完全缓解）。对布加综合征、髂静脉受压综合征以处理原发病为主，静脉曲张因无明显溃疡而暂予弹力袜保守治疗（其中2条患肢，静脉曲张症状进展缓慢）。对伴有交通支功能不全的，本研究通过术前的多普勒超声、下肢深静脉造影检查定位用静脉穿刺的套管针，给予穿刺电凝（其中12条患肢行该手术方式，术后恢复良好）。慢性溃疡周围用丝线缝扎以阻断瘀血静脉（其中24条患肢行该手术方式治疗，术后溃疡经过换药逐步缓解）。

3 讨论

下肢静脉曲张是下肢静脉系统疾病最常见的临床症状，病程中逐渐加重引起湿疹、色素沉着、慢性溃疡、血栓性静脉炎等多种并发症，严重影响患者的劳动力和日常生活能力。传统治疗以大隐静脉高位结扎并曲张静脉剥脱术为主，但术后一定比例的复发且进一步发展成下肢慢性复发性溃疡，已成为难以处理的临床问题。在本研究中显示手术操作不当是术后复发的主要原因。

3.1 交通支静脉未予结扎 深静脉瓣膜功能不全患者的深静脉血流压力增高，交通支异常扩张，造成交通支静脉瓣膜的相对功能不全［1］，术中即使已行大隐静脉高位结扎或深静脉重建术，术后深静脉血液仍可经交通支静脉向浅静脉分支逆流，导致局部淤血而影响皮肤营养［2-3］。交通静脉功能不全在下肢静脉性溃疡中所起的重要作用逐渐引起重视。临床实践也证实了阻断直径＞2 mm以上交通静脉，特别是直径＞2 mm并有返流的交通静脉，能有效地加速溃疡愈合和降低溃疡复发［4-5］。在本研究中62条患肢中有12条因交通支未进行处理而造成复发，术前经超声定位或静脉造影定位功能不全的交通静脉，是提高手术疗效的重要手段。

3.2 对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全认识不足

单纯下肢静脉曲张常是原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的先驱症状，病变后期则两者同时存在［6］。下肢静脉造影在对下肢深静脉瓣功能的诊断和鉴别诊断上占有重要地位［7］。下肢静脉逆行造影中视深静脉返流情况可分为5级（kismet分级）［8］，0级表示瓣膜功能正常，1、2级结合临床判断，3、4级提示瓣膜功能明显受损。3、4级我们选择用人造血管行股浅静脉瓣膜“戴戒”来修复股浅静脉第一对瓣膜。在本研究中仅有7条患肢行深静脉手术。

3.3 浅静脉手术不彻底 大隐静脉主干或其属支残留，股静脉的血流通过功能不全的隐一股静脉瓣逆流回灌至属支，导致其属支逐渐扩张变粗，并与周围血管建立新的侧支循环从而出现复发症状。出现大隐静脉主干或其属支残留的原因可能由于解剖关系的变异，大隐静脉主干所属分支一般4～5支，但Donnelly等［9］发现18.1%的病例存在双大隐静脉、属支变异等。术中未解剖隐一股静脉交界处部位，则可能残留主干或属支，引起临床复发症状。

3.4 术后辅助治疗 下肢静脉曲张患者的腓肠肌的肌肉泵功能明显下降，静脉压力升高，故术后辅助治疗是防止复发的强有力措施［10-11］，包括术后鼓励患者及早活动、抗凝治疗、术后穿弹力袜3～6个月。术后长期穿戴专用弹力袜，不但抑制浅静脉的扩张，促进深静脉瓣膜叶对合，还能减少腓肠肌收缩时的膨胀变形，提高肌肉泵工作效率。

综上所述，下肢静脉曲张手术后复发主要是术前诊断错误和手术操作不当等因素所致，如果在术前能够明确病因，对曲张静脉有全面的了解，在手术中将病变静脉全部取出，应当能够有效防止术后复发。在治疗过程中因任何一个方面如交通支静脉未予结扎、对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全认识不足、浅静脉手术不彻底、术后辅助治疗不到位，都将给手术后复发埋下隐患。

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R543.6

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.027

2014-09-20）

苏月红，主治医师，Email：1147884628＠qq.com