流感合并肺炎发生严重呼吸衰竭患者的早期临床特征

刘建秦，周桂娅，陈大龙，何海涛

（解放军第八二医院放射科，淮安 223001）

流感合并肺炎发生严重呼吸衰竭患者的早期临床特征

刘建秦，周桂娅，陈大龙，何海涛

（解放军第八二医院放射科，淮安 223001）

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的病毒性急性呼吸道传染病，合并肺炎的重症患者病死率高，救治困难［1］。临床上对流感合并肺炎的严重呼吸衰竭患者的救治一直是一个难题。因此，分析此类患者的的早期临床特征，总结其影像及临床表现具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年11月1日至2014年1月31日来解放军第八二医院就诊的有流感样临床表现患者。

1.2 入选标准 留取患者鼻咽拭子标本，通过检测呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原，阳性者确诊为流感病例［1］。胸部 X线片提示肺炎者入选。用Chemicon直接免疫荧光试剂盒对所有标本进行直接免疫荧光检测。筛查试剂中含有7种混合单克隆抗体，即腺病毒（ADV）、流感病毒A（IFVA）、B型（IFVB）、副流感病毒1、2、3型（PIV1、2、3）及呼吸道合胞病毒（RSV）单克隆抗体。当筛查试验为阳性时，再用单一特异性单克隆抗体对标本进行检测。

1.3 方法

1.3.1 资料采集 采用前瞻性方法，对入选病例，使用统一的调查表，就诊当日采集患者年龄、首发症状、最高体温、发热持续时间、出现首发症状至就诊时间等情况。留取血标本行血气分析、血常规、C-反应蛋白（CRP）等检查。所有病例常规行正位胸部X

线片检查［2］。以两肺上、中、下共6个肺野计算，记录病变累及范围、病变分布、病灶形态。

1.3.2 治疗方法 对入选病例，就诊当日继续或立即开始奥司他韦抗病毒治疗75 mg或150 mg，2次／d［3］。所有确诊病例立即收入具备防控条件的病房，单独隔离。入院后对于发生呼吸衰竭病例，适时使用呼吸机辅助通气维持动脉血氧饱和度（SaO2）＞0.90。采用肺开放策略联合肺保护性通气策略［4］。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.4 统计学处理 用SPSS 11.6软件进行统计学分析，计量资料以中位数（全距）表示，组间比较采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 共19例流感确诊病例获得完整资料。19例患者均为二代病例（即在原发病例出现后，受其传染而发生的病例）。其中能够获得明确接触史的病例6例，从接触到发病时间4 d（1～8 d）。19例患者从出现首发症状至就诊间隔时间为4 d（0～8 d）。所有患者均未接种肺炎球菌疫苗和季节性流感疫苗。患者就诊时年龄为20～38岁，平均30岁；持续高热（体温≥39℃）＞3 d患者8例；氧合指数（PaO2／FiO2）为134.4～471.3，中位数为379.3；白细胞（WBC）为（2.4～18.8）×109个／L，中位数为6.3×109个／L；淋巴细胞（L）为（0.4～2.1）×109个／L，中位数为1.1×109个／L；CRP为（5～160）mg／L，中位数为55 mg／L。

2.2 首发症状 19例患者中首发症状分布为：咳嗽16例，发热15例，咯痰14例，咽痛11例，呼吸困难8例，鼻塞8例，流涕6例，全身酸痛、乏力2例。2.3 发病早期胸部影像学表现 所有患者就诊时进行了胸部X线片检查，有15例（78.9%）胸部X线片出现异常征象；胸部X线片病变分布、病变范围及病灶形态见表1。

2.4 就诊时治疗情况 所有患者就诊时接受了奥司他韦治疗。发病至奥司他韦治疗的时间为4 d（0～8 d）。距离首发症状出现48 h内应用者5例（26.3%）。10例起始剂量为75mg／d，9例起始剂量为150 mg／d。对于胸部X线片出现肺炎征象者给予抗生素治疗。抗生素种类为头孢曲松钠或阿齐霉素。对于感染流感的发热患者，给予口服对乙酰氨基酚退热治疗。

表1 有早期胸部影像学表现的15例流感患者的影像学特征

2.5 就诊时合并细菌感染的情况 14例（73.7%）患者就诊时留取了合格的痰标本，3例痰细菌培养结果阳性，1例为肺炎链球菌，1例为肺炎克雷伯菌，1例为金黄色葡萄球菌。

2.6 患者预后情况 共8例患者住院期间需要机械通气治疗，其中5例（62.6%）在入院当天因急性呼吸窘迫综合征接受了机械通气治疗（氧合指数为97～281）。其中有4例患者需要有创通气治疗，3例成功撤机，有创通气治疗疗程分别为5、6、11 d，1例机械通气治疗23 d后死亡。1例患者（合并妊娠高血压综合征性心力衰竭）行无创通气治疗，治疗成功，无创通气治疗疗程为6 d。

3例患者在分别在入院后第2、3、7天行机械通气治疗。2例患者需要有创通气治疗，成功撤机，有创通气治疗疗程分别均为5、9 d。1例患者行无创通气治疗，1 d后氧合无改善改为有创通气治疗，7 d后成功撤机。

所有机械通气治疗患者从起病到出现威胁生命的恶化（需要机械通气）的时间为5 d（2～8 d），存活患者机械通气的疗程为6 d（5～11 d）。

存活的18例患者住院时间15 d（6～30 d）。入住重症监护病房时间9 d（5～14 d）。出院时胸部X线片14例表现正常，4例残存少许索条状高密度影，2例残存少许磨玻璃影。出院时PaO2／FiO2为405（310～476）。

2.7 患者发生严重呼吸衰竭时合并细菌感染情况

6例行气管插管机械通气患者在气管插管机械通气48 h内采集了肺泡灌洗液标本，进行细菌定量培养，有3例（50%）培养出致病菌（2例入院当日行有创通气患者分离出肺炎链球菌，1例入院后第7天行有创通气患者分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。非机械通气组共11例患者，发病48 h内应用奥司他韦为5例（45.5%），而机械通气组（8例）为0例。

3 讨论

呼吸衰竭是流感的严重并发症之一，也是对流感患者生命的最主要威胁。本研究结果显示，需要机械通气的流感患者早期胸部影像学病变范围更广，氧合指数更低，这与以往研究观察结果一致［5-6］。Agarwal等［5］将66例感染流感患者分为需要机械通气组和不需要机械通气组，前者最初影像学表现均异常，占100%，后者胸部影像学异常者仅占27%，前者病变超过3个肺野的占93%，后者占9.6%，两者差异有统计学意义。3例机械通气患者机械通气48小时内支气管肺泡灌洗液标本分离出致病菌，其中2例住院当日行机械通气者分离到肺炎链球菌，提示流感合并细菌感染可能导致更严重的情况。回顾在1918～1919大流感中死亡患者的尸解标本，无一例外的显示合并细菌性肺炎［7］。美国疾病预防控制中心（CDC）报道，重症流感死亡病例病理结果显示22%合并有细菌感染，主要为肺炎链球菌［8］。

本研究中，当患者高流量面罩吸氧（10 L／min）不能改善氧合时SaO2＜90%），均积极采取了机械通气治疗，多数采用气管插管机械通气，1例患者采用无创通气，成功脱机，另1例患者曾尝试无创通气治疗但未能改善氧合因此随后需要气管插管机械通气治疗。目前，无创正压通气（NIPPV）应用在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中未能得到肯定，相反，对流感合并ARDS的研究发现70%～85%在入院时应用NIPPV的患者，随后需要气管插管有创通气治疗［4，9-10］。因此欧洲呼吸协会（ERS）和欧洲危重病医学会并不推荐在流感患者将NIPPV作为有创通气的替代治疗［11］。对于有创通气模式的选择，Ramsey等［4］回顾了有关H1N1流感并发ARDS患者机械通气的研究，推荐在H1N1流感并发ARDS患者应采用的通气策略为肺开放策略联合肺保护性通气策略。

大量研究证实：流感患者早期抗病毒治疗（症状出现后2 d内）可降低疾病的严重程度和病死率［12-18］，与我们的研究结果一致。本组患者中，需机械通气的患者无一例在发病48 h内应用奥司他韦治疗，而非机械通气组患者有45.5%在发病48 h内应用了奥司他韦治疗。

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R511.7

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.028

2014-09-19）

刘建秦，主治医师，Emai：1823469066＠qq.com

何海涛，主治医师，Email：pla82hht＠126.com