医源性血管损伤的原因分析与处理

王晓天，胡何节，邓福生，方正东，孙小杰

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血管外科，合肥 230001）

医源性血管损伤的原因分析与处理

王晓天，胡何节，邓福生，方正东，孙小杰

（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血管外科，合肥 230001）

医源性血管损伤（IVJ）是外周血管损伤的一个重要原因，多发生在外科手术或介入手术过程中，如果不能正确的认识和处理，可能会导致患者死亡或致残。选取我科处理的51例血管损伤，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2003年1月至2013年12月共处理血管损伤51例，男性25例，女性26例。年龄31～78岁，平均52.3岁。从损伤到血管外科介入治疗的时间为0～36 h，平均3.6 h。血管外科介入治疗时已出现休克者7例。其原发病分属于血管外科、普外、泌尿外科、骨科、心内科、妇产科及心内科。原发病的手术方式及血管损伤的情况见表1。

1.2 外科处理

1.2.1 静脉损伤的处理 3例大隐静脉曲张术中损伤股静脉患者因时间较长，股静脉内形成血栓而采取保守治疗，其他的静脉损伤均行静脉修补术。

1.2.2 手术中动脉损伤的处理 直肠癌术后转移肿块切除患者，因出血太多，病情危重，局部水肿严重，行右髂总动脉结扎术。剖宫产术后出血探查的患者因右髂动脉缺损太长，行人造血管端端吻合术。对双侧髂动脉急性血栓形成患者行双侧股动脉切开取栓术。1例髂外动脉近分叉处损伤较长，不能行端端吻合术，遂将髂外动脉与其相近的髂内动脉行端侧吻合。腹主动脉损伤的两例患者，1例来我院时未及抢救而死亡，1例手术台上中转手术，将腹主动脉破损处进行修补。其他手术所导致的动脉损伤，均修剪动脉断端后行端端吻合术。

1.2.3 介入及穿刺导致动脉损伤的处理 6例右股动脉介入手术后形成假性动脉瘤患者、1例介入后形成动静脉瘘，1例肱动脉假性动脉瘤行动脉瘤切开，动脉破口缝合术。腔内隔绝导致双侧髂动脉内膜撕脱，行双侧髂动脉内膜剥脱术。其余患者在B超引导下再次进行加压包扎。形成夹层患者有4例于夹层处植入支架，另1例观察约5 min后夹层消失。

表1 原发病的手术方式及血管损伤的情况

2 结果

股动脉损伤的两例，1例术后出现足下垂，1例在外院行端端吻合术后吻合口闭塞，再由当地介入科行球囊扩张、支架置入术导致吻合口破裂出血，支架内血栓形成而截肢。1例下腔静脉损伤患者术中长时间止血未成功，再请血管外科医师进行修补，因出血多、手术时间长，术后多脏器功能衰竭死亡。1例门静脉损伤虽修复，但术者放弃胰十二指肠切除术，改行内引流术。髂总动脉结扎患者术后出现间歇性跛行，跛行距离约1000 m。双侧髂动脉急性血栓形成患者取栓后一侧肢体保存，另一侧因缺血而截肢。腔内隔绝导致髂动脉内膜撕脱患者术后出现消化道出血而死亡。股静脉损伤伴下肢静脉血栓形成患者，经保守治疗后下肢肿胀明显减轻但长时间站立仍会出现肿胀，且浅静脉开始曲张。其余患者恢复良好。

3 讨论

IVJ在欧洲约占血管损伤的40%以上［1-2］，而血管损伤往往会危及生命、影响肢体生存等严重后果，因此如何减少医源性血管损伤对临床有重大的意义。导致血管损伤的医学操作主要有一下几类：（1）传统手术，（2）腔内介入治疗，（3）外周的穿刺，（4）放射治疗。血管损伤的早期发现可以减少因血管损伤所致的后遗症，降低处理的难度和风险。

3.1 不同的医学操作下血管损伤的表现 在传统手术中血管损伤主要以开放性损伤导致出血和闭塞引起相应部位缺血这两种方式出现，血管开放性损伤出血凶猛，部分患者很快出现心率加快、血压降低。术者能立刻意识到损伤了血管，同时根据出血的方式和血液的颜色判断损伤的是动脉还是静脉。血管闭塞的是动脉会出现相应器官或肢体的颜色改变，静脉则会出现水肿或远端静脉张力增高。在腔内介入治疗中血管损伤的主要是出现动脉夹层、内膜撕脱、假性动脉瘤及动静脉瘘。动脉夹层在术中造影过程中即可发现，出现夹层时患者有时伴有局部的疼痛。内膜撕脱常发生在腔内隔绝术中，推送鞘退回困难，退出后可能带出内膜或动脉搏动消失。假性动脉瘤及动静脉瘘出现在介入或外周穿刺术后压迫的过程中或绷带解开的时候，局部会出现搏动性肿块或局部有震颤。

3.2 IVJ的原因 导致血管损伤的原因有些是技术上难以避免的，而更多的是医师本身的问题导致的。在传统手术中我们分析导致血管损伤的原因有：（1）肿瘤与重要血管过度粘连，在分离时出现损伤；（2）术者对血管的解剖位置不清楚，本组中大隐静脉手术损伤股动脉可能与此有关；（3）术中动作粗暴或过度牵拉导致血管损伤；（4）手术视野不清，而匆忙进行手术；（5）靠近主干的侧枝出血，术者盲目钳夹或缝合导致主干损伤；（6）术者过度自信，忽视了血管因自身或外来的因素导致的走向改变。仍按经验手术而导致血管损伤。穿刺和腔内介入治疗中血管损伤的原因主要有：（1）穿刺点压迫不准确或压力不够，这是最常见的原因。（2）术者于术中选择的导丝及导管的不当，导致血管内膜的损伤。我们在行腔内治疗的早期，因使用过硬的导丝来通过闭塞处，出现多起内膜损伤形成夹层的病例。（3）在主动脉疾病中术者的注意力集中在主动脉的局部病变，而且有些患者的影像学检查没有包括髂股动脉。忽视髂股动脉可能出现的狭窄，手术中强行将输送鞘来回通过狭窄段，导致动脉内膜撕脱，本组即有1例主动脉夹层患者因此原因导致损伤。（4）不恰当的传刺部位及手法导致穿刺针同时穿过动静脉，术后出现动静脉瘘。（5）不恰当的选择介入操作，本组1例骨科疾病，术者为减少出血，请介入科从对侧穿刺，置一球囊导管于同侧髂动脉，术中扩充球囊阻断髂动脉血流，术后出现双侧髂股动脉血栓形成，导致严重后果。

3.3 IVJ的处理 静脉损伤的处理相对简单，由于静脉直径较大，局部的修补不至于导致血液的回流障碍。但延误时间会导致静脉远心段形成血栓，使得手术的风险增加和效果降低。本组3例股静脉损伤患者因时间延误，下肢深静脉内栓塞形成而采取保守治疗，患者下肢出现血栓形成后遗症的表现，降低了患者的生活质量。处理动脉损伤要仔细，不当的处理会导致动脉的闭塞而影响肢体或相应器官的存活。本组1例股动脉损伤患者在当地行股动脉吻合术后出现闭塞，又不恰当的选择介入扩张，支架置入术，导致吻合口破裂出血而截肢。动脉损伤处理时要将断端或破裂口修建整齐后进行缝合，由于有些动脉在损伤的两端可能用血管钳进行过钳夹，处理时一定要注意检查，如果钳夹处内膜已损伤，则要将损伤部位的动脉切除，于正常动脉处行吻合术。若动脉缺损过长，则需要使用人造血管或大隐静脉来替代。选择何种材料要根据患者当时的危重情况及手术的污染程度来决定。必要时有些动脉可予以结扎以挽救生命，但术者要有出现缺血后的处理预案。本组1例髂总动脉损伤，患者病情危重，动脉周围水肿严重修补困难且患者已难以接受长时间手术，术者考虑髂内动脉之间往往会有大的交通支，髂总动脉的闭塞不一定会危及下肢的生存，遂行髂总动脉结扎术。同时准备次日全身情况改善后行人造血管左股-右股动脉转流术以挽救可能出现的下肢缺血。但次日检查患者下肢缺血不明显。术后随访患者肢体存活，虽有间歇性跛行但不影响正常生活。有些动脉损伤的过长，但相近有其他较大的动脉，则可与其行端侧吻合。其远期效果要优于使用其他材料进行的原位血管重建。随着介入技术的广泛开展，由介入导致的血管损伤已占很大的比例。对于穿刺部位的假性动脉瘤或动静脉瘘如果是早期或瘤体较小，可行B超于穿刺点再次加压包扎，大部分患者可以局部形成血栓堵塞穿刺点［3］，瘤体较大患者可以行动脉瘤切开，穿刺点缝合术。有些部位（如锁骨下动脉）被误穿后手术相对困难，可以选择覆膜支架进行穿刺口的封闭［4-5］。对于腔内隔绝术中的内膜损伤，可以行内膜剥脱术，必要时也可行左右股动脉耻骨上转流术。

［1］ Rudström H，Bergqvist D，Ögren M，et al.Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden.A Nationwide Study 1987-2005［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2008，35（2）：131-138.

［2］ Fingerhun A，Leppäniemi AK，Androulakis GA，et al.The European experiencewith vascular injuries［J］.Surg Clini of North Am，2002，82（1）：175-188.

［3］ 黄新天.医源性血管损伤［J］.中国实用外科杂志，2007，27（7）：518-520.

［4］ Thalhammer C，Kirchherr AS，Uhlich F，et al.Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas：repair withpercutaneous implantation of endovascular covered stents［J］.Radiology，2000，214（1）：127-131.

［5］ 王晓东，Salvatore JA.108例创伤性动静脉瘘的介入诊疗分析［J］.介人放射学杂志，2010，19（7）：521-526.

R654.3

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.029

2014-03-13）

王晓天，副主任医师，Email：13605697517＠163.com