高龄急性肾损伤患者的护理对策

贾静，富小红，贾雪飞，杨继红，孙颖

（卫生部北京医院老年医学部，北京 100730）

·护理专栏·

高龄急性肾损伤患者的护理对策

贾静，富小红，贾雪飞，杨继红，孙颖

（卫生部北京医院老年医学部，北京 100730）

急性肾损伤（AKI）作为临床常见的危急重症，其表现为肾功能急剧下降，短时间内出现血清肌酐进行性升高及尿量减少［1］。老年人对各种肾损伤因素的敏感性增高，极易发生AKI，而且年龄越大，发生AKI的概率越高［2］。本研究通过对39例高龄老年AKI患者进行密切观察、护理和随访，以期积累护理经验，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月至6月在本院老年医学部住院的39例高龄老年AKI患者，其中男性31例，女性8例，年龄80～100岁，平均年龄（93.5±4.6）岁，体质量指数（22.0±3.6）kg／m2。有慢性肾脏病（CKD）基础33例（84.6%）。

AKI诊断标准符合2012年KDIGO临床实践指南定义［3］，即血清肌酐在48 h内增高≥26.5μmol／L；或在已知或假定疾病发生7 d内，血清肌酐较基线值增加≥1.5倍；或尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，时间超过6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。

1.2 方法 全部患者均经肾内科专科医生会诊，分析致病诱因、指导治疗方案。观察、随访高龄老年患者发生AKI的临床情况，进行分析总结。记录患者AKI发生前后血生化、血常规及24 h尿量。对发生AKI的高龄老年患者结合个体状况制定有针对性的治疗和护理方案。随访至AKI发生后3个月，总结临床护理效果及转归。

1.3 护理对策

1.3.1 积极预防及控制感染

1.3.1.1 保持呼吸道通畅 老年肺部感染患者存在通（换）气功能障碍，引流痰液，保持呼吸道通畅成为控制感染的关键环节。指导患者通过深呼吸有效咳嗽，带出肺底部分泌物；给予力弱者定时使用CoughAssist排痰机，在吸呼相快速的正负压切换能使咳嗽变得更加有力和有效；对痰液不易咳出患者，给予超声雾化，协助叩背排痰；对不能咳嗽者，采用密闭式吸痰，清理呼吸道分泌物；对于重症气管插管或气管切开患者，定期应用纤维支气管镜充分吸痰。

1.3.1.2 避免误吸 高龄老年患者吞咽功能减退甚至丧失，咳嗽反射差，口腔内唾液聚积，在患者突然讲话或注意力转移时即可发生呛咳或隐匿性误吸，即使在抗感染治疗过程中也会经常因隐匿性误吸出现体温的间断升高和回落。因此，高龄老年患者进餐时应保持专注，卧床患者尽量坐位进餐；反复出现吞咽困难或进餐呛咳情况，应给予鼻饲饮食，鼻饲患者在鼻饲前回抽胃液，鼻饲时摇高床头大于45°，鼻饲后保持此体位30 min以上，尽量避免误吸及胃内容物反流。反复因胃内容物反流发生误吸者给予空肠喂养或胃肠外营养。尽管如此，因口腔内分泌物的隐匿性误吸引起的肺部感染仍不可避免。

1.3.1.3 关注胆系感染及介入性操作 对于存在胆道、胆囊结石的患者，要给予低脂饮食，并注意进餐后反应，一旦出现发热、腹部不适，要高度警惕胆系感染。本研究中虽有多例留置中心静脉导管及尿管的患者，但仅1例与尿路感染相关，无与深静脉置管感染相关的AKI病例。因此，长期留置尿管及中心静脉导管在本研究中并不是引起AKI的主要因素。我们认为，对于留置中心静脉导管的患者，操作中严格执行无菌技术，发生导管相关性感染并不十分常见。

1.3.1.4 口腔护理 口咽分泌物的细菌吸入是老年人肺炎的重要危险因素。因此，重视监测无法自理患者的口腔卫生对降低吸入性肺炎的发病率具有重要意义［4］。在我们研究的39例AKI患者中，留置胃管的患者，每日予4%碳酸氢钠口腔护理1～2次，经口进食的患者予漱口水每日三餐后漱口。

1.3.2 容量监测 准确记录患者体质量及24 h出入量，口服及静脉入液量需逐项记录，尿量及其他排泄物如呕吐物、引流液、腹泻时粪便中的水分等尽可能准确测算。监测电解质情况，防止水、电解质、酸碱失衡。除非是针对容量过负荷状态，不应使用利尿剂来预防或治疗AKI［5］。

1.3.3 药物护理 老年人基础疾病多，用药复杂，如发热患者使用非甾体类抗炎药，感染患者多种抗生素长期、大量、联合使用，肿瘤患者应用化疗药物，及利尿剂的不合理应用等，均可引起AKI［6］，因此，尽量避免使用肾毒性药物，制定个体化的用药剂量。护士在给药过程中，严格遵医嘱执行给药剂量，给药时间间隔，以保证药物的半衰期及有效性。同时严密观察药物不良反应，为用药调整提供有力依据。

1.3.4 营养支持 针对不同老年患者的不同病因、基础疾病、代谢状态及自身营养状况，制定出有针对性的肠内和肠外营养方案，并通过合理安排各时间点的饮食，起到减轻肾脏损害的作用，有利于患者的预后［7］。高龄老年患者由于消化功能的减退，多采取少食多餐的方法。根据患者的个体情况，肠内营养采取低盐、低脂、优质蛋白、高糖、高维生素易消化饮食。对于需要采取胃肠外营养的患者，常采用卡文肠外营养制剂或根据肠外营养专家会诊后配制的肠外营养方案，以满足不同患者的需求。

2 结果

39例高龄老年AKI患者经积极治疗及护理后，27例患者肾功能好转或恢复，血清肌酐、尿素氮明显下降，24 h尿量明显增加，治疗有效率69.2%。1例患者血肌酐继续上升、但未达到终末期肾脏病（ESRD），1例进入维持性血液透析，10例患者死亡，死亡率25.6%，死亡主要原因为感染中毒性休克、多脏器功能衰竭、消化道大出血等。39例患者中6例有行肾脏替代治疗（RRT）指征，其中3例患者及家属拒绝行RRT。3例患者进行了连续性床旁血液滤过治疗，其中2例死亡，1例进入维持性血液透析。

3 讨论

随着全球老龄化的不断加剧，急性肾损伤作为老年人常见的危重症疾病，被越来越多的人关注。而作为在一线和患者接触最频繁的临床护士，在AKI的诊治过程中具有不可替代的重要作用［8］。现阶段AKI在医院的整体病死率不容小视（20%），但在很大程度上AKI仍是可预防和可治疗的。本次研究中，我们发现结合致病诱因及高龄老人的病理生理特点，实施个体化的护理在疾病向良好方向转归中起到重要作用。感染得以控制的患者，肾功能都得到较好的恢复；容量监测下的控制入液量、扩容利尿治疗，使患者尿量增加，肾功能明显好转；落实基础护理、细化的营养支持及严格的给药管理，均使患者受益。总之，针对AKI的健康教育使患者及家属对疾病的预防和危害有了良好的认识，有利于AKI的预后和康复。

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［3］ Kdigo Clinical Practice Guuideline for Acute Kidney Injury.Section 2：AKI Definition［J］.Kidney International Supplements，2012，2（1）：19-36.

［4］ 丁诚，殷少军.综合评估老年人吸入性肺炎危险因素及预防策略［J］.老年医学与保健，2012，18（3），183-186.

［5］ Redfors B，Bragadottir G，Sellgren J，et al.Effects of norepinephrine on renal perfusion，filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury［J］.Intensive Care Med，2011，37（1）：60-67.

［6］ 李青霖，程庆砾，马强，等.老年急性肾损伤患者短期预后及危险因素分析［J］.中华医学杂志，2013，93（34）：2715-2718.

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.035

2014-10-10）

北京市科委首都市民健康培育项目（Z13110 200400000）；2013年度人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目择优基金资助（2013277）

贾静，主管护师，Email：bluebear＿jia＠sina.com

杨继红，博士，主任医师，Email：yangjihong1＠medmail.com.cn