床边超声技术在重症医学科中的应用

张琳琳，郭伟，刘宝

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院重症医学科，合肥230001;2.安徽庐江县医院重症医学科)

由于危重病患者，多半存在血流动力学不稳定，且可能进行持续机械通气或血液净化治疗，不适宜搬动，这给危重病患者的进一步明确诊断和治疗带来诸多不便。床边超声检查作为一种无创、可重复的检查技术，尤其对于心脏功能、液体反应性等血流动力学评估作用越来越重要。现就床边超声技术在重症医学科的应用综述如下。

1 血流动力学及心功能变化的评估

血流动力学不稳定患者的管理，重要的是以提高心排出量和改善组织灌注为目的的血管内容量的最佳化。在感染性休克患者进行液体复苏时，不恰当的液体复苏导致患者容量不足或容量过负荷状态均会产生严重后果，因此准确评估患者容量状态和进行合理有效的液体复苏尤为重要，而超声技术提供更便捷和准确的方法。

1.1 功能性血流动力学监测 功能性血流动力学监测(FHM)以心肺交互作用及泵原理为基础，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，评价参数设置常用某一时间段内容量、压力、血流速、或腔静脉直径的变化率，代表变化程度。

1.1.1 左室心排出量 每搏量变异度(SVV)是指在机械通气期间，最大每搏量(SVmax)与最小每搏量(SVmin)的差值与每搏量平均值(SVmean)的比值，SVV反映的是某一时间段内每搏量周期性变化的变异程度大小。机械通气和血容量不足时，SVV较大;反之，血容量充足时，SVV较小。因此，理论上可以通过SVV来判断机械通气时患者的血容量状况，预测容量反应性。研究表明，SVV在ICU患者的潮气量(VT)高于8 ml/kg可以精确预测容量反应性［1］;Guinot等［2］使用 B 超在手术过程中监测SVV等数据来预测容量反应。Muller等学者研究认为［3］，动态指标胸腔血容量指数(ITBVI)，能够类似静态指标如中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌顿压(PAOP)预测患者的容量反应性;然而，动态指标SVV、ITBVI等不能用于自主呼吸或存在心律失常的患者。有研究证实在机械通气状态老年重症脓毒症患者的液体治疗时，功能性血流动力学参数的SVV比CVP更安全、有效地预测容量反应性，对于指导容量复苏治疗更有意义［4］。

1.1.2 腔静脉直径变异率 食管心脏超声(TEE)评估心内血流、心肺相互作用以及上下腔静脉的扩张变异度更加准确，其中腔静脉直径变异率是通过TEE或经胸超声心动图(TTE)的手段探测上腔或下腔静脉(SVC/IVC)直径随呼吸运动的变化计算变异程度，进而判断循环系统对液体治疗的反应性及循环容量状态的指标。有研究显示在重症患者中运用超声测量SVC塌陷指数在一定范围内(0.20～0.60)有助于分析CVP，从而达到估计血容量状态的目的［5］。另外右室功能衰竭患者进行机械通气时脉压变异(PPV)会增高，这种情况下PPV很难反映真实的容量状态，而右室功能不全可引起中心静脉压力增高，腔静脉直径呼吸变异率减低或消失，两个功能性血流动力学参数(FHP)综合判断可以鉴别低血容量和右室功能衰竭。Zengin等［6］研究显示在急诊科通过连续测量下腔静脉直径和右心室内径有利于低血容量的早期检测和后续液体复苏，下腔静脉直径和右心室内径在诊断低血容量方面较传统参数(比如血压和脉率)更敏感。

1.1.3 主动脉峰值血流变异率(ΔPeak) △Peak是用TEE从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率。研究显示［7］，对左室收缩功能正常的需机械通气的感染性休克患者，△Peak可准确预测扩容治疗后血流动力学变化;以12%为界值区分扩容有反应和无反应，敏感度100%，特异度89%。△Peak越高，扩容后心脏指数增加越明显。

1.1.4 被动抬腿实验(PLRT) 被动抬腿试验相当于快速容量负荷反应;研究表明采用超声心动图对于被动抬腿时的血流动力学监测，采用心脏指数≥10%临界值，预测容量反应的敏感度55%，特异度85%［8］。

1.2 心功能的评估 心脏超声评估心肌收缩功能的参数:左室压变化率(LVdp/dt)和左室压变化率峰值(Peak LVdp/dt)，不依赖于后负荷而前负荷轻度依赖;而平均左室周径向心缩短率(mVCF)最大优点在于不依赖前负荷的改变，而经过心率纠正后的圆周纤维缩短速度(VCF)由于去除了心率的影响，较心脏左室射血分数(EF)能更好评价心肌收缩功能。有研究认为LVdp/dt和Peak LVdp/dt可以独立预测充血性心力衰竭患者的预后［9］。

2 评估异常的肺通气变化

正常肺组织的声像图特征为回声强度随深度的增加而逐渐降低的混响伪像，即为A线;而与胸膜垂直且延伸至远场的彗星尾称为B线。当肺损伤后产生肺实变、肺不张和胸腔积液时，肺组织由于含气量明显减少，超声波传至胸腔深部结构则产生垂直的超声伪像。超声检查时在一个超声视野可以见到多根B线，类似火箭发射，叫做肺火箭征。有研究表明［10-11］，超声技术对于评估重症患者胸腔积液、气胸、肺间质综合征、肺实变等，比床边胸部X片和肺CT检查有一定的优越性。

2.1 肺泡间质综合征(AIS)AIS包括急性心源性肺水肿、间质性肺水肿、肺部感染、及慢性间质性疾病等。超声诊断AIS的阳性定义为在前外侧胸壁有发散的火箭征，其敏感性和特异性为93%。Volpicelli等［12］报告，床边超声检查根据小彗星尾征诊断AIS的敏感性为85.7%，特异性为97.7%。在鉴别病变是否累及肺间质方面，小彗星尾征伪像诊断的敏感性为85.3%，特异性为96.8%。Cibinel等［13］研究表明，超声检查(彗星尾征)在预测AIS方面敏感性93.6%，特异性84%，阳性预测值87.9%，阴性预测值91.3%。

2.2 肺实变的超声影像 当肺组织挫伤、感染及不张等病变时会因此产生大片不含气区，超声检查可以发现高回声点状影像并具有在吸气时影像增强的特点，叫做支气管气象。对于肺脓肿或肺内部实变，超声检查则表现为边缘圆形的低回声病变，肺部超声可准确诊断并引导经皮的肺穿刺活检或引流术。Volpicelli等［14］对1736 例患者的研究表明，超声影像学阳性与肺泡实变显著相关，阴性预测值为83.9%，特异性为 90.3%。

2.3 气胸超声影像 多数学者如Jalli等［15］研究证实超声诊断气胸的敏感性明显优于胸片，对于游离气胸的诊断与CT的价值等同。发生气胸时，两层胸膜被气体分隔，超声波的传递受阻，表现在M型超声上为“平流征”。以肺滑行征(LS)和彗尾征(CTA)消失诊断气胸具有很高的阴性预测值，也就是说发现肺滑行征和彗尾征存在时就可排除气胸［16］。但超声诊断气胸亦可出现假阴性，有些特殊位置的气胸如肺尖部气胸，超声视窗难以达到［15］，或者有些患者因胸廓形状和体位的缘故使胸腔最高点的位置发生改变，为避免漏诊必须全面探查整个前胸部，或采用更高频率的探头可能有助于发现更少的气胸。同时超声检测气胸可能出现假阳性结果，如广泛肺纤维化、胸膜粘联、和某些急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的“LS”可消失，“CTA”也会受其他类型垂直伪影的干扰。

2.4 ARDS超声影像 鉴别诊断急性心源性肺水肿和ARDS往往存在一定的困难，Copetti等［10］研究发现，通过床边B超，可以预测是否为非心源性肺水肿，为诊断提供帮助。同样，Gillman等［17］研究也认为，超声检查在诊断ARDS和急性肺泡间质综合征、气胸均较X线有较高的准确性。张丹等［18］研究证明在ARDS患者的诊疗中可以评估损伤程度和预后。

3 超声与介入治疗技术

3.1 超声引导下血管穿刺技术 采用B超实时引导下进行深静脉穿刺术，能缩短操作时间，提高成功率，降低穿刺过程中的误穿动脉致血肿、反复穿刺后的针道渗血及气胸、血胸等并发症［19］。利用B超定位成像可以动态显示穿刺针与血管的关系，避免经验性盲穿和血管解剖变异反复穿刺的并发症，使得一些常规情况下无法完成的穿刺置管变得比较顺利。

3.2 胸腔积液的超声管理 Schleder等［20］研究认为，超声检查在诊断胸腔积液较胸部X线具有更高的价值。一项包括6605例患者的Meta分析显示胸腔穿刺过程中总的气胸发生率是6%，4424例在B超引导下行胸腔穿刺术，气胸发生率为4%，2081例行常规胸腔穿刺，气胸发生率为9.3%。故B超在胸腔积液的诊治方面存在较高的应用价值［21］。

3.3 超声引导下气管切开术 Rajajee等［22］报道，超声引导下行经皮气管术可能有助于避免损伤气管、血管，和避免高位置入气管套管，床边实时引导可视化针路径可以大大提高其安全性和准确性，不会造成气道阻塞或高碳酸血症。

总之，床边B超在危重病患者的应用是一种无创的、快捷、安全的急救技术，是21世纪国际ICU的新进展之一，有着广阔的应用前景和价值。

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