电解可脱微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤效果探讨

杨松，肖泉，李林，潘少咏，兰杰，刘海峰，廖光查，魏风，胡北泉，吴静，钟仕茂

（1.广西南宁市第一医院，a神经外科，b介入室，530022；2.广西壮族自治区人民医院神经外科；3.广州军区广州陆军总医院脑病治疗中心）

电解可脱微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤效果探讨

杨松1a，肖泉2，李林3，潘少咏1b，兰杰1a，刘海峰1a，廖光查1a，魏风1a，胡北泉1a，吴静1a，钟仕茂1a

（1.广西南宁市第一医院，a神经外科，b介入室，530022；2.广西壮族自治区人民医院神经外科；3.广州军区广州陆军总医院脑病治疗中心）

目的研究颅内动脉瘤血管内电解可脱微弹簧圈（GDC）介入栓塞的安全性和有效性。方法30例颅内动脉瘤患者（32处动脉瘤），25例表现为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，5例是未破裂动脉瘤。均采用血管内介入治疗。其中行单纯GDC栓塞治疗动脉瘤28处，支架辅助GDC栓塞治疗4处。结果术后随访3～12个月，无一例发生再出血。恢复良好17例，中等7例，3例恢复不良，3例死亡。结论颅内动脉瘤血管内GDC介入栓塞可减少出血、再出血的风险。

颅内动脉瘤；栓塞，治疗性；支架

随着血管内介入栓塞技术的成熟、栓塞材料的更新及三维数字减影血管造影（3D—DSA）技术的应用，血管内介入栓塞已成为颅内动脉瘤重要治疗手段甚至是首选方法［1］。血管内栓塞治疗颅内动脉瘤可以降低其致残率和病死率，其有效性已得到公认［1-3］。广西南宁市第一医院行血管内电解可脱微弹簧圈（GDC）介入栓塞治疗30例颅内动脉瘤患

者（32处动脉瘤），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广西南宁市第一医院2009年至2013年收治的颅内动脉瘤患者30例，男10例，女20例。年龄32～77岁，平均57.47岁。初诊或最后一次出血至入院时间1～7 d。25例患者临床表现为急起头痛、呕吐，其中24例伴不同程度的意识障碍；1例此前就有类似病症表现。5例是未破裂动脉瘤。依据Hunt-Hess分级：I级7例、Ⅱ级6例、Ⅲ级11例、Ⅳ级6例。

1.2 影像资料 全组行CT检查，25例为蛛网膜下腔出血，5例是未破裂动脉瘤。DSA检查：动脉瘤32处，其中前交通动脉瘤12例，后交通动脉瘤15例，右大脑中动脉瘤（撕裂，夹层）1例，左、右后交通动脉瘤（2处）1例，左椎动脉夹层动脉瘤（2处）并基底动脉夹层1例。瘤体最大为14 mm×27 mm，最小2.5 mm×2.5 mm，瘤颈直径为2～14 mm。在血管造影中18个动脉瘤显示瘤体顶端有1～2个“最泡”，2个动脉瘤显示瘤体侧方有1个“小泡”。

1.3 治疗方法 部分患者选用全身麻醉，Seldinger法穿刺右（或左）股动脉，行全脑血管造影。发现动脉瘤后，退出造影管。在微导丝导引下，微导管进入瘤腔并固定于瘤腔近瘤颈1／3处。根据瘤体及瘤颈的大小，选用相应的GDC依次填入瘤腔。填塞完毕，作血管造影。在本组每例置GDC长度2～20 cm，每例2至7个，平均3.2个。左椎动脉夹层动脉瘤（2枚）并基底动脉夹层1例，宽颈动脉瘤2例，应用Neurofolln（Neuroform支架2个，Enterprise支架2个）支架结合GDC栓塞。

1.4 术后处理 穿刺部位加压包扎，下肢制动8 h。术后应用低分子肝素、肠溶阿司匹林等抗凝药物。对于宽颈动脉瘤，还要术后予全身肝素化3 d。监测出凝血时间，调整药物剂量。术后3个月、1年复查脑血管造影。

2 结果

图3 CT示栓塞术后影像

图1 VAS评分在各时间咖的差异及随时间的变化趋势

2.1 栓塞效果 完全栓塞（无造影充盈）21例（65.63%），大部栓塞（少量造影剂充盈或少量残余瘤）11例（34.39%）。1例在GDC放置后和电解离断前，通过导引导管进行人工手推血管造影出现载瘤动脉痉挛，远端末梢血管显影略减少，收回第5枚GDC并将微导管退出动脉瘤后送至载瘤动脉痉挛处，经微导管用罂粟碱局部灌注治疗，载瘤动脉痉挛得到改善。2例在填塞最后一枚GDC时有弹簧圈突入载瘤动脉内，经抗凝治疗1个月无症状。1例在术毕拔微导管时不慎将弹簧圈拖出约0.5 cm漂浮于载瘤动脉内，经抗凝治疗3个月无症状。2例在瘤颈处填塞最后一枚GDC时有三圈弹簧圈突入载瘤动脉内，术后出现左上肢乏力，经抗凝24～48 h，然后抗血小板治疗6～8周肌力恢复5级。

2.2 临床效果 恢复良好17例，中等7例，3例恢复不良，3例死亡。术后头痛症状持续5～10 d后缓解。死亡3例，1例系术后第9日出现严重心肌梗死，栓塞术前Hunt—hess分级为Ⅳ级。1例在放置GDC后载瘤动脉痉挛，经微导管用罂粟碱局部灌注治疗，瘤动脉狭窄得到改善，但术后并发严重脑血管痉挛，术后第6日死于脑干功能衰竭。另1例植物生存，1年后死于肺部感染。

2.3 随访结果 术后随访3～12个月。发现左后交通动脉瘤复发l例，予以再次栓塞后治愈，其余未见动脉瘤复发及再破裂出血。

3 讨论

GDC的成功研发将血管内电解和电离血栓两个过程结合，用于颅内动脉瘤的栓塞治疗［4］。既能可控性解离，又可以回收弹簧圈，显著地提高了安全性和有效性。

3.1 并发症的预防和处理

3.1.1 血管内GDC栓塞术中动脉瘤破裂 在血管内GDC栓塞动脉瘤术中最凶险的并发症就是动脉瘤破裂出血，其发生率为2%～8%［5］。本组未发生动脉瘤破裂。

3.1.2 缺血性并发症 GDC栓塞治疗期间患者发生缺血性并发症主要由弹簧圈疝入到载瘤动脉和血栓栓塞引起。本组共6例GDC时有一或三圈弹簧圈突入载瘤动脉内，经抗凝治疗1至3个月均未出现症状。疝入到载瘤动脉的一个或几个弹簧圈与血栓栓塞性并发症无必然联系，临床上只要患者对这种疝出耐受，仅给予充分抗凝24～48 h，然后抗血小板治疗6～8周，观察即可。有文献报道血栓栓塞并发症多达24%［6］。如果出现血栓栓塞，超选择性溶栓可以使血管再通，可以在很大程度上逆转废用性神经功能缺失。

3.2 宽颈动脉瘤，假性动脉瘤，椎动脉夹层动脉瘤的处理 本研究有左椎动脉夹层（2枚假性动脉瘤）并基底动脉夹层患者，应用Enterprise支架2个、6枚弹簧圈进行栓塞，效果满意（见图1～3）。另3例宽颈动脉瘤患者，应用支架（Neuroform支架1个，Enterprise支架1个）结合弹簧圈栓塞，栓塞效果满意。支架-弹簧圈联合技术可以对动脉瘤做到致密填塞，即使对手术难以夹闭的复杂、大型、宽颈或梭形动脉瘤能够达到紧密填塞［7］。表明此种方法对于手术困难的动脉瘤是一种安全可行的选择。

3.3 未破裂动脉瘤 对这些患者的治疗处理存在争议［8］。未破裂动脉瘤的特点是动脉瘤腔内光滑GDC容易移位，往往需要支架-弹簧圈联合技术才可以对动脉瘤做到致密填塞。

所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者均给予尼莫地平治疗。尼莫地平可能有保护神经元、收缩小动脉、升高脑组织“微循环”中的血流量以及减少血小板的聚集等作用［9］。本组对25例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，常规应用尼莫地平长达1个月。

（本文图1～3见封三）

［1］ Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et a1.International Susbarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised trial［J］.Lancet，2002，360（9342）：1267-1274.

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［8］ Winn HR.Britz GW.Unruptured aneurysms［J］.JNeurosurg，2006，104（2）：179-180.

［9］ Wong MCW，Haley EC Jr.Calcium antagonist：Stroke therapy coming of age［J］.Stroke，1990，21（3）：494-501.

R651.122

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.024

2014-03-10）

广西自然科学基金资助项目（桂科自0728086）

杨松，副主任医师，Email：yang3shu＠126.com

肖泉，主任医师，Email：gxqyyxiaoquan＠163.com