加强医疗保险监管的三大理由

文/梁 鸿

加强医疗保险监管的三大理由

文/梁 鸿

做任何事情，都需要理由。没有理由，就会导致行动缺乏目标，行动的正义性和合法性就会受到挑战，由此也会导致行动缺乏有效的社会基础，不能得到社会的广泛支持。所谓“言不正，理不顺”，不能够理直气壮，就会导致责任意识模糊、信心指数下降，在行动上也必然出现消极的倾向。今天，医疗保险监管较为薄弱的格局，在一定程度上，就是因为我们对医疗保险监管的理由认识不充分。

对于医保为何要对医疗机构的医疗行为及其相关费用加强监管，人们总感到有些疑惑。因为，在一般的消费市场，政府对市场的监管主要是四个方面，即合法性、安全性、质量和价格。众所周知，医疗机构的医疗合法性和医疗质量由卫生部门监管，医疗药品的安全性由食品药品监管部门监管，医疗价格由物价部门监管。所以，许多人认为医疗保险部门对医疗机构的监管，就是两条：一是是否符合医保定点医疗的资质；二是医疗费用的发生是否符合医保报销规定。

事实上，由于医疗保险提供的是一种基本医疗，属于公共物品。因此，政府需要承担更多的责任，以保障这种公共物品提供的公平性和有效性。此外，由于医疗市场是一个特殊的消费市场，如果政府不能有效地监管，很容易对医疗保险制度产生巨大冲击。从某种意义上讲，加强医疗保险对医疗机构的监管，就是在维护医疗保险制度的“基本生命线”。之所以这样讲，有以下三大理由：

理由一：医生“二权合一”的垄断

在消费市场上有两个权利，一是供给决定权；二是消费决定权。通常，这两个权利是分离的，前者在供给方手中，后者在消费者手中。比如，我们到饭店去吃饭，饭店提供菜单，这就是供给决定权，你只能按菜单来点菜；但是，点什么菜，是由你决定的，饭店不能强迫你吃什么，这就是消费决定权。

但是，在医疗市场上，这两个权利都在医生手中，吃什么、吃多少，都由医生说了算,医生握有绝对主动权。从而，形成了医疗市场“二权合一”的垄断。垄断将使得市场的自发性监管作用丧失。为此，政府必须打破这种垄断。通常的做法就是阻止垄断的形成。但是，由于医疗市场的特殊性，医生的“二权合一”垄断特权是天然形成，无法阻止。因此，政府需要直接介入医疗市场，对医疗机构行为直接进行监管，以防止因医生的垄断特权对消费者利益产生损害，即对医疗机构行为合理性监管。

理由二：医患共谋的私利性

由于医疗保险采取了第三方支付方式，这就有可能出现“医患共谋”。所谓“医患共谋”，简单地讲，就是医生和患者为了各自的私利而共同配合实施有损于公共利益的行为。比如，医生为了多拿奖金、回扣而多开药。患者为自己和家人健康收益最大化而扩大消费行为，如“医保一卡在手、全家享用”，甚至出现“骗取医保基金”现象。为了防止“医患共谋”，商业医疗保险公司往往会设立严格的风险控制前置条件，以及严格的理赔审核制度。但是，社会医疗保险为了最大程度满足居民的基本医疗保障需求，让参保者能够更广泛地享有基本医疗服务，所以，在政策设计上的理念不是限制而是方便，出现了“先理赔，后审核”。这无疑是正确的。但是，由此我们也应清醒地认识到，要克服“医患共谋的私利性”，医保部门必须对医疗机构的行为过程加以有效监管。

理由三：共同责任意识的淡漠

维护医疗保险制度的健康有序发展，保持医疗保险基金的收支平衡，是医疗保险参与各方的共同责任。医疗保险制度崩盘，无论对医疗机构还是参保者，都是一种灾难性后果。这一点在理论上大家都是十分清楚的。但是，由于社会医疗保险是由政府强制实施的一种医疗保障制度，因而在实践中，这种共同责任意识极其淡漠。医疗机构完全受市场所支配，出于竞争的需要，而基本忽视了医疗保险基金运行安全性和可持续性。参保者在强制参加的过程中也把这种共同责任及其相关权利转移给政府。在医疗服务过程中，一味地追求自身利益，并具有无限扩大趋势。因此，政府必须也是唯一的共同责任的承担者和实施者。为了保障制度的有效性和可持续发展，医保部门需要对医疗机构的医疗行为及其相关费用，进行有效的“源头”监管。否则，一旦出现问题，必然会引起社会巨大的反响和不稳定。

综上所述，加强医保监管不仅具有充分的理由，而且也是时代赋予医保部门的历史使命。只有加强医保监管，才有可能为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。今天，建立起一支又强又大的高素质专业化的监管队伍，已经迫在眉睫。

（作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院）