坚守与创新：谈医疗保障转变发展方式

文/陈金甫

坚守与创新：谈医疗保障转变发展方式

文/陈金甫

对命题的认识：发展仍是当前的首要问题

让我谈转变医疗保障发展方式问题，令我震惊。但现在这个问题已经成为大家讨论的命题，又令我不得不谈。

我深刻认识并坚决拥护，国家将转变经济发展方式提升到落实科学发展观的重要战略举措。由此，医疗保障发展战略与国家发展战略是什么关系，如何适应，是我们医保人必须回答的问题。就这个话题与熊先军先生讨教。他的观点是国家转变经济发展方式，由外需扩张转向内需拉动，意味着需要大力推进包括医疗保险在内的社会保障制度全面发展。我深以为然。

由此回到医疗保障发展问题上来。全民医保的格局已经形成，其诞生之始，就具有了时光列车的使命，容不得反复和停顿，容不得折腾和犹豫。因此，发展仍然是当前医疗保障面临的首要问题。当然，全民医保永远不是一件制成品，而是一种不断完善和修正的社会机制。从这个意义上讲，医疗保障发展不是转变方式问题，而是完善机制问题。因此，如果有转变医疗保障发展方式这个命题，决不应是基本制度的重构或发展方向的选择。否则，这个命题本身就产生了方向性歧义。当前，巩固全民医保的最根本任务，是如何使基本成型的全民医保更稳健、更健康、更具效率的发展。这是一个发展的命题。关乎发展，就要有所变，有所不变。对作为现代社会国家基本经济制度的社会保障而言，解决发展问题，必须按照坚守与创新并举的方针，在坚守中提升，在创新中发展。这已经不是一个理论命题，而是一个非常严峻的现实命题：社会保障的工具性功能被视作财产，正如将种子当作面包，非分而食之不可；陶醉现实的成就而无视内在缺陷，或面对前进路上的壁垒，抱残守缺而不思进取。

必须的改变：发展面临突破抑或突围

中国在短短的10年多时间里形成全民医保的格局，在世界社会保障发展史上都是一个伟大的成就。这有三个显著标志：确立了覆盖全民的基本制度，90%的人参保，承担了50%以上政策范围内的医疗费用。而且就客观评价而言，最广大的参保群体和社会各界，少有对制度的歧义而更多希望提升制度功能，包括提高保障水平。

到这一步非常了不起，但止于这一步，显然非常不足。其不足主要体现在：一是总体保障水平不高，且差距过大。这主要不是指支付比例或基金的保障责任，而是受制于总体经济发展水平和由于医疗资源结构失衡导致的就医成本过高造成的。二是基金分割，削弱共济能力和保障效率。包括城乡、区域、人群间的制度、管理分割导致实际的基金分割。这带有制度创建时期的历史必然性，也是现实的局限性。三是管理服务跟不上制度功能需要。既有配置不足问题，也有体制不顺问题，还有管理方式和机制问题。

更严峻的挑战在趋势：平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗成本高位趋同将必然地拉大医疗费用增速与保障能力的差距；等等。

面对这些问题和未来趋势，医疗保障发展要么主动寻求突破以谋健康发展；要么固守现有格局在矛盾激化时被动突围。改变，是必须的。

在坚守中提升：改变并不意味着一切从头再来

改变的目的，是由现实格局出发，把握发展趋势，适应国家发展战略需要，在大力推进医疗保障发展中，坚持实践证明基本正确的基本制度、基本政策、基本原则和基本经验，大胆探索和创新运行机制和管理机制，着力解决影响其保障绩效和健康发展的内外部体制机制问题。

要跑得快，首先要走得稳。我们之所以能够以巨大的勇气和大胆的创新去面对挑战，是由于我们有坚实的基础和足以驾驭变化的能力。因此，要改变首先要有坚守。唯有守得住根基，才能发出创新的枝叶。

国际社会保障发展的经验教训和中国社会保障成长期面临的现实压力，强调坚守与创新，决不是一个纯粹的哲学游戏，而是现实政治平衡。无需举太多的例子，近乎无厘头的制度模式争鸣、福利鼓噪和待遇竞相调整等，已经弥漫在社会保障成长的天空。

因此，在当前谈坚守，一定程度上意味着必须的回归：坚持基本保障战略和公平导向，避免福利扩大化和福利攀比陷阱；坚持社会共济法则和基本制度构架，逐步提高制度的统一性，加快提升基金共济性，相应提高制度、政策和管理权限及基金统筹调剂机制；坚持社会保障公共管理服务的性质，切实能力建设和相应的保障支持，着力改进管理服务方式，完善管理运行机制；坚持以社会保障为主导的政府医药卫生事业发展方向，演化医药卫生体制配套改革，着力构建以保障基金购买服务为杠杆的卫生资源配置机制。

在创新中发展：重在建构制度发展的动力系统

如果将医疗保障比作航船，目的地或方向(功能)、航线(路径)和船(载体)，是必须坚守的基本制度属性。而如何寻找和维护更强大更持续更安全的动力系统，亦即运行机制特别是管理机制，关系到医疗保障发展的三个核心命题：功能实现、保障绩效和基金安全。

一直以来，我们把基金作为制度的生命线。这永远没错，没有钱办不成事。但间接经济补偿型的医疗保障不同于直接经济补偿型的养老保障之处在于：基金可以保证制度的存在但不直接决定制度的绩效，其绩效必须通过购买医疗服务的绩效或成本来衡量。因此，养老保险可以直接将基金视作制度的动力系统，而医疗保险若使基金具有动力系统的功能必须将基金的能量作用于医药服务的购买之中。这就是我一直以来反复强调：回归医保基金的资源属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制的根本原因。

医疗保障运行机制的根本创新正在于此。也正由此发端，我们才需要积极探索医疗保险集团购买的谈判机制；以此为基推进付费方式改革；相应完善就医管理机制；由此将预算管理引入医疗服务支出控制机制；为做大做强基金必须加速推进制度、城乡、区域间的基金统筹；相应推进管理方式和管理机制的变革，等等。

（作者单位：人力资源社会保障部医疗保险司）