强化医保监管的三个突破口——上海市完善医保监管体系的实践探索

文/李建梅

强化医保监管的三个突破口
——上海市完善医保监管体系的实践探索

文/李建梅

医疗保险监管难度的增加与监管工作乏力的现状，极不适应巩固全民医保的战略要求。今年5月1日起，以政府规章形式发布实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（下称《医保监管办法》），在医保监管制度建设、机构队伍建设和信息平台建设等三项基本建设方面实现了新突破。并且，在加强与卫生部门联合执法方面进行了实践探索。

一、医保监管的基本情况和面临的挑战

（一）医保制度不断完善对医保监管提出新的更高要求

所谓新的更高要求，新在我国的医疗保障制度已经由当初的职工基本医保一项社会医疗保险制度，迅速发展为初步实现全民医保目标。

所谓更高的要求，体现在医保制度覆盖人群数量和定点医药机构数量这两个数量的不断增长上。以上海为例。到2010年底，参保总人数超过1600万人；各类政府办、社会办定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1400余家。这意味着医保服务和管理范围空前扩大，对医保监管提出更高要求。

（二）医保监管维护基金安全使用的任务更为严峻

医保监管的直接目的是维护医保基金的安全使用，发挥其最大使用效益。恰恰在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠；二是参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来严峻挑战。有些医师对参保人员的无理需求采取放任态度，滥用药、滥检查的现象时有发生，甚至与不法分子串通，损害医保基金安全。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利，造成医保基金大量流失。

（三）医保监管制度和相关标准的缺失导致依法行政乏力

一是医保监督管理缺少统一的法律规范。从全国范围来看，尚未出台医保监督管理方面的国家法律，导致行政执法和处罚的依据相对不足。二是对医保违规行为缺乏界定标准，查处难度大。

二、完善医保监管的基本思路和具体措施

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为、控制医疗费用、维护基金安全为直接目标，以完善监管制度、创新管理机制、创新管理手段为主要途径，以保障基本医保制度稳健运行、可持续发展为目的。具体来讲，要以三个“一”为突破口，力争医保监管工作跨上新台阶，即一套较为完善的医保监管制度，一支具有较高业务素质的医保监督执法队伍，一个内容完备、高效及时的医保信息管理平台。

（一）加强医保监管立法，形成以《医保监管办法》为主体的医保监管制度和规范

首先，制定实施《医保监管办法》。上海市制定这个办法历时数年，听取了政府部门、定点医药机构、参保人员代表等社会各界的意见建议，总结了医保监管工作形成的有效经验，对医保监管部门职责、定点医药机构提供医保服务的基本要求、医保违规行为的类别和法律责任以及处罚措施等内容作了明确规定，为医保监督管理提供有力政策支撑。该办法已于今年5月1日以政府规章形式正式实施。

其次，制定医保监督检查操作规范。通过《实施细则》等形式，对《医保监管办法》的有关内容作进一步细化规定，重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定，保证依法行政。

再次，完善关于医疗服务行为的规范性文件。针对医保监管中发现的限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医权利。同时，加强医保监管机制性研究，建立长效管理机制。比如，完善定点医疗机构分级管理制度，建立对定点医疗机构的激励约束机制；研究执业医师、参保个人信用管理制度，将医保违规信息纳入本市个人信用联合征信系统，增加违规成本，尤其是将执业医师的医保违规行为与其执业资质相挂钩，促进医疗服务行为规范管理；研究医保监管争议专家评审制度，对医保监督审核中出现的专业性争议问题，交由相关专家进行审议，提高医保监督管理工作的科学性、权威性和公正性等等。

（二）加强监管队伍建设，建立以上海市医保监督检查所为主要力量的三级网络化监管队伍

完善由市医保监督检查所、区县医保办、定点医药机构内部医保管理部门三级医保监管组织网络，促进医保监督管理专业队伍人员优化配置。

一是强化市医保监督检查所执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围，合理确定市医保监督检查所人员编制配置，充实人员队伍力量，必要时按区域设置相应分支机构。

二是完善区县医保监管部门设置。加强区县医保监管部门管理体制，保证必需的医保监管专职人员数量。

三是完善定点医药机构内部医保管理部门及人员配置。要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门，其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。在保证医保监管人员力量的同时，加强医保监督队伍的管理，健全和完善激励考核机制，对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励，提高医保监督管理工作的效能。

另外，积极探索与卫生部门联合执法。医保监管工作专业性强，与医疗卫生管理工作密切相关。即将于7月1日实施的《社会保险法》提出了对具有诈骗医保基金行为的从业人员可以依法吊销执业资格的相关规定。为此，必须加强与卫生行政部门协调，通过采取联合执法等形式，落实有关法律规定，形成对医保违规违法行为的强大震慑。

（三）加强医保信息系统建设，建立以执业医师库为核心的医保基础信息管理平台

一是建立医保执业医师信息库。凡是在定点医院开展医疗执业活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师，必须由所在医院向医保管理部门上传有关信息；医保管理部门建立执业医师信息的电脑管理系统，对每个执业医师在为本市参保人员提供医疗服务过程中所发生的医疗费用进行网上监控和管理。

二是建立诊疗项目库。对全市定点医疗机构所使用的诊疗项目逐个给予相应的结算代码，要求定点医疗机构必须将发生医保结算费用的诊疗项目严格按照结算代码上传，否则将不予支付。

三是完善药品代码库建设。在定点医疗机构基本实现医保药品与结算代码一一对应、精确上传的基础上，将药品代码库的建立拓展到定点药店，建立全市统一的药品代码上传系统。通过执业医师、诊疗项目、药品代码三个库的建设，建立较为系统全面的医保结算信息系统，为进一步提高医保监管信息化管理水平，实现医保监管科学性和高效性打下坚实基础。

（作者单位：上海市人力资源和社会保障局定点医药监管处）