医保制度改革战略转变的三个着力点

陈新中

（镇江市人力资源和社会保障局 镇江 212003）

医保制度改革战略转变的三个着力点

陈新中

（镇江市人力资源和社会保障局 镇江 212003）

随着医卫体制改革的不断深入，对下一步改革需要有新的探索：政策目标应由“自身赶超”向“优势比较”转移；视阈范围应由“全面干预”向“有机组合”转移；调控手段应由“资源倾斜配置”向“制定一般性竞争规则”转移。

医保制度；转变；思考

医保制度改革的变迁路径很大程度上取决于对医卫体制改革机会集合变化的感知、反应所组成的回馈过程。随着医卫体制改革不断深入和医疗保险自身运行绩效的提高，创造制度持续绩效特征的路径依赖就愈发重要。因此，对下一步改革需要有新的探索。

一、政策目标应由“自身赶超”向“优势比较”转移

医保政策的主要目标是通过建立医患保三方互动的稳定结构来减少医疗服务提供过程中的不确定性。在制度建立过程中，“扩大参保覆盖”、“提高保障待遇”等刚性目标的不断提出，对于提高医疗服务公平性与可及性成效显著。但问题在于这种“自身赶超”模式必须进行稳定性演绎，以提高其在解决“看病难、看病贵”诉求的适应性效率，加快优势政策惯性的形成。

1.内生优势主导。社会政策的价值依从其成本与结果。社会医疗保险的“成本”，至少应包括社会效益与经济成本两部分；政策的“内生优势”从其与医卫体制改革环境诸多因素相互作用的一致反映看，主要体现在：一是稳定的筹资能力，既是社会共济、分散风险的前提，也是制度可持续发展的基础，因而需要对筹资模式、筹资水平、筹资机制建设等进行综合安排；二是影响医疗服务行为的组织结构，应以改善整个医疗卫生系统服务提供的效率为标准，除医疗保险投入与产出的平衡外，还应包括服务质量与医疗效果的评价，这就需要强调付费制度安排、对医疗服务过程及质量的监督以及医疗服务信誉机制的建立；核心又在于付费制度安排，需要从“单一”到“多元”、从“后付”到“预付”、从“供方控制”到“需方激励约束”的转变，以相互协同影响医疗服务运行质态的提升。

2.集中资源禀赋。医保自身资源稀缺性与医药卫生服务供需关系复杂性相矛盾，有必要运用若干核心要素来驱动医卫体制改革深化，努力创造医保资源效用最大化。重点要做到“三个用好”：用好医保基金，通过“基金运营”、提高统筹层次，充分发挥基金社会共济、分散风险的能力，促成医疗资源城乡流动、区域流动，带动制度“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”的目标实现；用好团购服务，通过保方“团购”，将谈判机制渗透到医疗服务运行机制的每个环节，充分发挥其对医疗服务提供的激励与约束作用；用好协议管理，坚持激励与约束并重，建立有效的医疗保险支付评价、激励（监督）和考核机制，设计科学合理的医疗服务评价与考核指标以及行之有效的监督制约体系，确保医保功能效益最大化。

3.共识与多样性。制度共识是多元优选的结果。医保改革的特殊性就在于需要不断地寻求本地化之路并进行优化。尽管不同国家、不同地区、许多大相径庭的制度逻辑、理念以及运作模式，有近乎相同的机会在不同的时间获得“成功”，但其是在许多可能性的均衡目标中选择一种乃至几种的结果，因而制度建立起来以后绝非“大功告成”，而仍然需要不断地调整、完善与需求更好的制度规则。同时，由于各地制度建设处于不同发展阶段，加之改革起点、政府财政投入、医疗保障水平不尽相同，造成面临的问题和约束千差万别，制度建设就需要梯度安排。

二、视阈范围应由“全面干预”向“有机组合”转移

一个理想的政策就是效率最高的政策，但达成理想政策需要诸多条件。在没有一个决策体系能全部满足必须条件的情况下，作为“世界难题”的医保制度创新，其内涵和路径唯有“有机组合”。从宏观层面看，这一组合结果应包括：

1.行政力量与市场力量相结合。

政府干预过多、市场机制作用缺失是当前医保制度建设中的突出问题。于是，“建机制”被作为保障医药卫生体系有效规范运转的关键。机制建设的确是政府和市场作用有效组合的最优切入点之一。在谋求实现医保制度可持续发展征程中，筹资机制、费用控制机制、激励机制和制度衔接机制等复合式机制建设的培育正在逐步破题。但关键还在于理顺制度所涉及的医、患、保三方利益关系，尤其是对综合控制、整体协调、动态调整的强调将发挥愈来愈重要的决策及政策效应；此外，还应鼓励多方参与医保管理，加速推动投资主体多样化、保障形式立体化；鼓励与促进多元办医、多方筹资、补充保障等多形式探索，为合理均衡统一的制度框架构建打下坚实的基础。

2.财政投入与制度安排相结合。

在政府财政用于卫生投入的增幅已经高于经常性财政支出增幅的同时，我们依然感到医疗卫生资源总体不足与部分人群过度消费并存。 “财政投入”解决的是一个“有钱用”的问题，解决“投向”和“投效”的核心仍然在制度安排上。医保资金的财政性投入更要强调制度安排，而不应是单纯地按险种人为地确定补助投入水平。从公平的视角看，城乡间、地区间、干群间、就业与非就业人口间、老龄人口与少儿群体间在参保覆盖面与保障水平上差距依旧明显。作为社会保险“公共产品”的“公共投入”，既应该提高投入的层次，体现“公共投入”；也要将不同级次政府对医保资金投入权责的法制化。因此，需要合理划分不同级次政府的事权范围、分级负担机制的建立与财政转移支付方式的安排。

3.常规框架与风险管理相结合。

由于医卫制度改革所面临的社会整体环境、改革转型幅度、制度创新程度以及由此所衍生出来的社会矛盾诸方面都在发生变化，传统医疗保障制度框架和政策思路也面临诸多挑战，迫使医保制度评价标准必须实现从“成本—效果”分析向“成本—效果—风险”分析转变。这就更需要廓清风险认知与实施风险控制。当前医保系统的风险集合主要是保障水平的设置的政策性风险、基金运营性风险、群体特殊待遇但费用共担的“负外部性”风险。基于风险前馈控制理论下的风险控制体系至少应包括：一是须建立医保风险基金调节制度，应从当年实筹资金中提取一定比例用于抵御老龄化风险等基金超支情况的发生；二是须建立以制度指标、运行质量绩效指标以及基金运行评价指标体系在内的风险控制预警系统；三是须建立风险沟通机制。

三、调控手段应由“资源倾斜配置”向“制定一般性竞争规则”转移

“资源倾斜配置”与“制定一般性竞争规则”都是强调政府责任的医保调控手段。作为社会公共政策，医保始终需要承担补偿和纠正医疗风险外在效应的责任。因而，在医保制度运行调控上，能用“一般性竞争规则”解决的问题，就用竞争规则去解决；市场无法解决的问题，用“资源倾斜配置”解决。

1.构建“一般性竞争规则”的内容。事实上，“看病难、看病贵”都与竞争机制未有效发挥作用有密切联系：“看病难”是医疗资源的布局和准入问题，“看病贵”是价格问题。而“一般性竞争规则”的意义正在于可以通过竞争性激励不断调整医疗服务供求关系，从而影响医疗（药）服务的价格变动，价格变动反过来刺激供求变化，进而形成良性循环。因此，从这个意义上讲，医保制定“一般性竞争规则”可以创造医疗服务市场的正常秩序并减少服务交换过程中的种种不确定性。构建“一般性竞争规则”的主要内容可围绕四方面展开：一是定点竞争。包括定点准入竞争和分级管理竞争。国际经验表明，将非公立性或营利性医疗机构纳入医疗保险定点范围、对医保体系的定点医疗机构采取分级管理的方式，均有利于促进不同类型医疗机构间展开公平竞争；特别是对降低医疗成本、提高服务质量影响深远。二是服务竞争。医保达成这一目标的载体核心是支付制度设计。“只有吸引更多的参保患者才能获得更多的医保偿付”是医保实现公平、效率、发展的重点，也是服务竞争架构的关键内容。因此，具体效能路径选择上，在建立以人头为核心的支付方式安排的基础上，须重点研究适应公立医院改革形势下的医疗集团化建设费用支付方式新思路。三是价格竞争。在实施方式上，要弱化政府定价，强化医保与医疗机构间的谈判对话。在竞争条件的设置上，一方面，要从医疗（药）价格形成、实施、调整的角度进行区别规制；另一方面，要针对不同级别医疗机构在相同服务项目上设置不同价格标准，引导病人合理分流。四是管理竞争。重点是引入“商保”参与医保管理服务。管理竞争的范围可以体现在经济补偿、参与管理、业务经办服务、多方共赢的运行机制建设上。

2.正确处理好理论合理性与执行结果间的关系。政策设计以执行行为充分合理为假定条件。作为第三方，医保契约协议通常会将医方“合理用药、合理检查、因病施治”视为执行行为充分合理。但在医疗服务市场上这样的假定至少要打折扣。由于逆向选择、道德风险的存在，医保政策执行目标常常会被不同程度的软化。因此，作为“一般性竞争规则”的制定者，不能过分依赖政策设计的理论合理性和逻辑合理性，应认真关注和及时纠正由于执行机制和医患双方行为不合理而造成的规则偏向，并对现有的规则进行不断地增补、修订、丰富与优化。

The Three Focus of the Changes in Medical Insurance System Reform Strategies

Xinzhong Chen( Zhenjiang Human Resource and Social Security Bureau, Zhenjiang, 212003)

With the continuous development of medical insurance system reform, we should make a further research of the reform: the objectives of policy should be transferred from ‘catch-up with themselves’ to‘compare with the advantages’; the range of vision should be transferred from ‘comprehensive intervention’ to‘organic combination’; the means of control should be transferred from ‘preferential allocation of resources’ to‘make general rules of competitions ’.

medical insurance system, transfer, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.8

2011-4-19

陈新中，镇江市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：医疗保险。