两种门诊统筹模式之比较

张玉新

（保定市安新县医疗保险所 保定 071600）

两种门诊统筹模式之比较

张玉新

（保定市安新县医疗保险所 保定 071600）

社会基本医疗保险门诊统筹中的特殊病、慢性病保障模式已经相对成熟，已成为基本医疗保障制度的组成部分且成效明显，应坚定信心，大力推广；而门诊统筹的另一种模式即普通门诊保障模式尚在探索之中，不可急于全面推广。

基本医疗保险；门诊统筹；大病保障；小病保障

目前我国社会基本医疗保险中的门诊统筹大致包括两种模式：一种是门诊特殊病和慢性病保障模式，另一种则是普通门诊小病保障模式。笔者在基层医疗保险工作实践中体会到，以上两种门诊统筹模式其实是不同的制度形式，二者在保障理念、保障范围、实际效果等方面都存在十分明显甚至截然不同的差异，不可混为一谈。

2008年全国医疗保险经验交流会要求各地因地制宜、积极探索门诊统筹，不搞一刀切。2009年新医改方案出台后，门诊统筹被作为一项重点工作，提出明确指标，要求各地推广。

笔者认为，门诊统筹中的特殊病、慢性病保障模式已经相对成熟，成为基本医疗保障制度的组成部分且成效明显，应坚定信心，大力推广；而门诊统筹的另一种模式即普通门诊保障模式尚在探索之中，成效如何还有待实践进一步检验，且实践中暴露出一些不容忽视的问题。因此，普通门诊统筹只能尝试，不可急于全面推广。本文试图参照工作实践，运用社会保险一般原理，对两种门诊统筹模式之优劣进行分析。

一、门诊小病不是基本医疗保险的保障重点

门诊统筹中的特殊病和慢性病保障模式，针对门诊病种中部分治疗周期长、医疗费用较高、参保患者负担较重的病种，同住院疾病一样纳入统筹基金支付范围；而普通门诊统筹则针对普通门诊小病给予相应保障。与门诊特殊病、慢性病相比，普通门诊疾病病程短、医疗费用低，对参保患者一般不足以造成过重经济负担。仔细研读我国三项基本医疗保险制度不难发现：无论是“统账结合”的职工医保还是不建个人账户只建统筹基金的新农合、城镇居民医保，在制度设计上均没有把“普通门诊”纳入保障（统筹基金支付报销）范围，而是以“保大病”为主。

为什么作出这样的规定？因为医疗保险制度是为防止或化解疾病给参保人员带来的经济风险而设立的。显然，造成经济风险的不是门诊小病，而是住院治疗的疾病（一般认为住院疾病即为大病）和治疗周期长、医疗费用高的门诊大病。换言之，能否成为三项基本医疗保险制度保障范围的“尺度”是个人和家庭能否负担得起：个人或家庭能负担的，基本医疗保险就不予保障；个人或家庭难以负担的，基本医疗保险就予以合理适度的保障。从这个角度看，把可能对参保人员带来经济风险的门诊特殊病、慢性病纳入保障范围大有必要，而将门诊小病也纳入保障范围没有必要。

以安新县为例，2009年县医院门诊病人人均医疗费用仅为158元，而参保职工人均慢性病医疗费用却高达4665.5元，是县医院人均门诊费用的30倍。一个普通门诊病人一年看10次门诊才花费1580元。世界卫生组织认为，一般家庭卫生费用支出超过40%纯收入时是一种灾难。湖北省社会保障部门推算的标准为5200元，而据吉林省医保部门2006年的调查，一个城镇家庭能够承受的医疗费用负担在5000元以下。显而易见，普通门诊实在没有必要纳入基本医疗保险的保障范围。

换言之，有风险才有保险。作为一种筹资机制和购买机制，医疗保险解决的是参保个人不能抵御的风险。基本医疗保险只有发挥这种集中大家力量解决主要矛盾的作用，“抓大放小”，“好钢用在刀刃上”，才有其存在和发展的必要。否则，把参保个人就能克服的经济风险分摊给所有参保人员，只会削弱基金的共济功能，最终导致收不抵支。

二、“人人受益”的保障方式不符合社会保险的一般原理

主张推行普通门诊统筹的理由是有利于扩大制度的受益面，有利于打破各地普遍存在的新农合和城镇居民基本医疗保险“参保难”、“扩面难”的被动局面，提高制度的吸引力，能体现“人人享有基本医疗保障”的优越性。其实，这是对基本保险制度的误读。

“人人享有”指的是全体城乡居民“人人享有”参加基本医疗保险的权益，人人参保就是人人享有，并不是所有参保者“人人受益”医保基金，更不能也不可能“人人同时分享”医保基金。试想，如果出资参保者在同一结算年度内都参与分配保险基金，那么，这项制度肯定因为没有足够的基金积累而难以维系。时间上的代际转移和空间上的人际转移是医疗保险存在和发展的前提。因此，只有出资参保人数大于就医人数才能实现互助共济，才能实现年轻人“供养”年长的人，健康人“供养”不健康的人，才会有利于制度的持续发展。

通过两种门诊统筹统模式的对比可以发现，门诊特殊病和慢性病保障模式切合基本医疗保险“大数法则”和互助共济原理，而普通门诊统筹则与此悖离。

以安新县职工医保为例，2010年全县实际报销门诊医疗费人员279人，只占参保人数的1.7%。参保患者人均门诊医疗费4632元，是县级医院普通门诊人均医疗费用的29倍。说明就医人群均为医疗费用较高的大额重症患者，体现了大数法则和互助共济。人均补偿2192.6元，报销比例达到47%，门诊慢性病支出只占统筹基金总支出的6.1%。在较大程度上减轻参保患者经济负担的同时，又不会对基金收支造成冲击。实现了国发[1998]44号文件提出的以较少的经费投入使参保人员获得比较优良的医疗服务的目的。

如果不搞门诊慢性病统筹而搞普通门诊统筹，不但难以缓解参保患者经济负担，还会对基金运行造成冲击。全县2010年职工医保门诊慢性病支出为61.2万元，平均每个参保职工只有36.5元、参保居民人均33.7元，即使支出规模增至10倍即达到612万元，人均也分别只有365元和337元，对缓解参保人员医疗费负担的作用非常有限，而对基金的冲击却是巨大的。因为612万元占全县职工医保统筹基金收入的四成以上，是居民医保基金收入的1.8倍。保障水平低了不管用，保障水平高了又没钱可保，这就是普通门诊统筹推行后可能遇到的尴尬局面。

其实，扩大受益面、提高制度吸引力的作用，门诊特殊病和慢性病管理模式照样能够达到。实际工作中，各地根据参保人员门诊慢性病的发病率和医疗费用负担情况，逐步扩大基金支付的病种范围，逐步提高保障水平，一些不常见但医疗费用较高的疾病也纳入统筹基金支付范围，如股骨头坏死、恶性组织病变、空泡蝶鞍综合征等。

老百姓中有句流行很广、极富哲理的名言：“经历过严冬的人才能感受到太阳的温暖。”把有限的医疗保险基金用到真正需要的大病、重病患者身上，切实减轻他们的医疗费用负担，不仅这些参保人能深刻感受到社会医疗保险的实惠和功能，而且也能使他们周围的人看到社会医疗保险的共济威力。那些患大病、重病的参保人，由于有了大病保障，大部分医疗费用都可由统筹基金给予报销，有效避免了因病致贫和因病返贫。这种效果才是对制度吸引力的最好证明，“儿好女好，不如政府举办的医疗保险好。”这是我县一些患过大病并得到有效治疗的老年参保人员所说的，实际上这是老百姓对基本医疗保险“保大病”原则的充分肯定。与此相反，那种在基金分配上“人人有份”的做法，不仅没有真正化解大病风险，而且根本没有收到“人人领情”的效果。事实证明，建立普通门诊不可能收到增强制度吸引力的效果。

三、通过门诊补偿将保障范围扩展到预防保健，已超出基本医疗保险的范畴

主张推行普通门诊统筹的另一个理由是，保障门诊医疗需求有助于参保人员搞好预防保健，防止小病拖成大病，从而有利于保险制度的运行。其实，这是疾病医疗保险与健康保险的重要区别。一般认为，疾病医疗保险只支付医疗费用，主要针对参保人员中患有疾病的人，而健康保险则在此基础上把疾病预防也纳入进来，针对人群扩展到了所有参保人员。目前世界上英、美等国都将疾病医疗保险发展到包括预防保健在内的健康保险。

笔者认为，发展健康保险，将保障范围由疾病医疗扩展到预防保健是我们追求的目标，应鼓励有条件的地方大胆实践，不断探索。但是，我国当前和今后一个相当长的时期内，社会保障制度建设的重点是解决长期以来形成的人民群众“看病难、看病贵”的问题。况且我国基本医疗保险制度还没有完全巩固，特别是稳定的筹资机制还没有建立起来，制度运行还面临许多实际困难，控费用、保运转的压力始终没有缓解，保基本、提待遇的任务也没有真正完成。此外，我国在基本医疗保险制度之外，对于提高城乡居民健康水平已有其他制度安排，如实施全民健康计划、发展社区卫生服务、免费提供基本公共卫生服务等等。当前我们应集中精力，老老实实地落实好“保基本、强基层、建机制”的基本任务。任何制度创新都必须脚踏实地，一切从实际出发，坚持一切围绕“保基本”、一切有利于“保基本”这个中心不动摇。切忌头脑发热，盲目跟风，尤其要防止“大包大揽”的泛福利化倾向，防止社会保障制度染上欧美“福利病”，防止形成“养懒汉”的制度。对此，早在城镇职工基本医疗保险试点阶段，朱镕基同志就反复告诫我们，建立医保制度一定要量力而行，要吸取欧美的教训，“不工作的人甚至比工作的人待遇还高”，保障水平越抬越高，成为政府难以摆脱的重负。这是我们在社会保险制度建设中必须长期坚持的重要原则，任何时候也不可动摇，特别是在当前基金出现一些结余、似乎形势一片大好的时候，更应保持清醒的头脑。普通门诊统筹这样一种可能造成泛福利化的制度安排，不能成为基本医疗保险的主体制度。

总之，推行门诊统筹应区别不同保障模式，因地制宜，审慎而行。具体讲，就是中国医疗保险研究会会长王东进提出的把握好“一个前提、两个基础和一个限制”。一个前提，即以参保人员大病得到基本保障为前提，如果参保人员的住院大病报销水平很低，又从统筹基金中划出一部分搞门诊统筹，就既违背了医疗保险制度建立的初衷，又不可能有真正意义上的门诊统筹，结果是两头都没保住；两个基础，即健全街道社区、乡镇医疗保险经办平台和医疗卫生服务平台两个基础，合理引导就医流向，减轻基金支付压力；一个限制，即纳入门诊统筹的病种是有限制的，而非普遍性的。要从当地实际情况出发，认真考量基金的支付能力和管理能力，有条件、有限制的审慎进行。

[1]龚启良.浅议基本医疗保险的“基本”问题[J],医疗保险优秀论文集,2006.

[2]臧忠生.推进城镇居民参加医疗保险应着重把握的几个问题[Z],医疗保险优秀论文集,2006.

[3]朱镕基.1997年10月27日听取国务院职工医疗保险制度改革试点领导小组汇报时的讲话[E],新时期劳动和社会保障重要文献选编.

[4]王东进.创新机制 完善制度 一定要着力抓好“三三一”[F],中国医疗保险,2010(6).

The Comparison of Two Modes of Outpatient Co-ordination

Yuxin Zhang( Medical Insurance Centre of Anxin County, Baoding, 071600)

In social basic medical insurance outpatient co-ordination,the mode of the special illnesses and chronic illnesses security has already been relatively mature and been part of basic medical security.What’s more, it has gained markable achievements.We should strengthen our confi dence and popularize it as widely as possible.But another mode of outpatient co-ordination——ordinary outpatient security, is still under explorement, which should not be popularized hastily.

basic medical insurance, outpatient co-ordination, serious illness security, slight illness security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.10

2011-4-7

张玉新，河北省医疗保险协会会员、保定市安新县医疗保险所所长，主要研究方向：社会医疗保险发展理论。