实事求是 因地制宜创新医保管理服务——基于广东省社保经办管理实践

文/林白桦 易东峰

实事求是 因地制宜创新医保管理服务
——基于广东省社保经办管理实践

文/林白桦 易东峰

广东省早在上世纪80年代中期就开始探索医疗保险制度改革，二十多年来，为适应市场经济发展要求，大力推进扩面征缴，截至2010年底，城镇基本医保参保人数达到5043万人、新农合参保人数达到3883万人，城镇医保基金支出325.4亿元，累计结余739.2亿元，职工和城镇居民医保统筹基金支付比例分别达到80%和65%以上。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系建立，我们认识到，社保机构必须适应参保人群多元化、利益诉求个性化和医保管理复杂性的特点，坚持实事求是，与时俱进地创新管理方式，才能为制度的稳定持续发展提供有力的运行支撑体系。这里，从几个侧面谈谈实际做法。

适应参保人员流动性大、异地就医需求大的实际，创新异地就医服务方式——

创出信息网络系统建设耗时短、见效快、功能强之效

加强异地就医结算服务和监管，是医疗保险经办管理的重要内容和当务之急。据不完全统计，仅2008年，广东职工医保异地住院人数达23万余人次，其中80%为异地在广州市就医；当年异地安置参保人员达14万之多。为适应异地就医需求，广东省社保局加紧建设全省统一的异地就医联网平台，实现了“短、快、强”的建设目标。

短，体现在网络系统建设耗时短。从2009年下半年着手建设，仅用了半年时间，系统便投入使用。高效的建设进程，正是因地制宜的结果。广东省社保局针对各市经济发展水平差异大、医保政策不统一、信息化程度不一致的现实，实行了统筹地区不变、各地基本政策不变、业务经办流程基本不变、已有的计算机系统基本不变的“四不变”原则，通过技术手段和联网平台，取得了用时少、损耗小、成本低、效率高的建设效果。

快，体现在解决问题见效快。

2010年3月，佛山市社保局通过该系统平台和南方医科大学珠江医院成功联网试运行，当年6月正式实现即时结算。此后半年内，市直参保人在珠江医院就医达1086人次，费用达2998万元。在佛山与珠江医院联网结算试点取得经验的基础上，将系统应用范围扩大至18家三甲医院。佛山、珠海、惠州等市已通过该系统实现异地就医即时结算，阳江、清远、肇庆等8个市正着手联网。目前，异地就医结算系统运行平稳、高效、安全。

强，体现在系统有较大的拓展空间。异地就医结算系统已解决省内异地住院费用即时结算，并可支持省社保局协助各市社保机构对转诊医院的基金支出行为进行监查。下一步，将拓展至异地门诊费用即时结算，逐步与省外地区联网结算。此外，该系统还设置了工伤、生育保险异地医疗费用即时结算功能和社保关系转移接续数据传输功能。

适应医保定点医疗机构管理需求，在完善监管措施上讲实用，重实效——

走出医保监管规则细、管理严、专业人做专业事之路

加强对定点医疗机构的监管、确保医保基金使用安全，既是医保管理工作的重点，也是难点。广东省社保机构多举并重，有效地推进定点医疗机构规范化管理。

信用等级评定讲求操作性、公正性，增强定点机构认可度。广州市本着“泛化要求具体化、主观要求客观化、粗放要求精细化”的思路，将信用等级评定内容细化成4类17项47条；评定过程细分为考核、评审、反馈、确认公布等四个阶段；评定程序细分为小组初议、内部评议、相关部门集体评审、行政确认等四道程序；每个阶段、每道程序均有明确的实施办法、操作规范和目标要求；建立了疑难问题集体讨论机制和反馈机制，现场评定结果当即反馈，综合扣分内容及信用等级初评结果书面反馈，结果确定前向社会公示，各定点医疗机构均可提出申诉意见，经组织复核可予以更正。在科学评定的基础上，将定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A和B级，并相应建立奖惩机制，突出分级管理的权威性。通过这种形式，增强了定点医疗机构对评定结果的认可度，提高了讲信用的自觉性。

定点协议管理延伸到医师处方，处罚违规行为敢于较真。为加强对定点医疗机构的管理，在国家颁发的协议文本基础上，制定并完善“医疗机构履行服务协议考核办法”，突出了量化、处罚、延伸三大要点：量化，即将出入院诊断符合率、急危重症抢救成功率等指标纳入考核范围；处罚，即超标时发出预警，按协议考核，超标扣分，并相应扣减质量保证金、超支补偿款、违约金；延伸，即把协议管理的层面从医院延伸到医师的医疗服务行为，把医师的处方作为协议管理的着力点。近年来，深圳、珠海等市相继出台相关管理制度，明确对定点医疗机构医师违规行为的处罚意见。2010年10月，深圳市社保局首开对医生个人处罚，两名医生因造假病历和涉事“医保卡套现”，分别被暂停和取消医保医疗处方资格、一家医院被暂停医保定点资格，起到了较大的震慑作用。

稽查手段讲求创新和实效，两年追回违规金额近千万。一是请专业人做专业事。成立由医药专业人员组成的专职稽查队伍，每日到各定点医疗机构检查。二是社保机构不定期邀请部分医院医保办负责人参与现场检查，使医疗机构更多地了解医疗违规行为的严重性和稽查的必要性，自觉规范医疗服务并支持稽查。三是充分发挥医保信息系统网络的实时监控作用，保持监控的动态化。东莞、中山、珠海等市通过医保信息系统联网对参保人在各定点医疗机构住院的自费率、转院率、二次返院率、急诊留观率等指标进行动态监控，每月对医疗费用进行一次分析，实时监控医保基金支出环节，发现异常情况及时稽查。近两年，通过稽查发现1435户定点医疗机构、定点药店有违规行为，违规金额达987.4万元，已追回986.54万元。

适应建立医疗保险公共服务体系的需要，在引入社会资源上因地制宜——

探索政府主导下的社保与商保合作发展之道

广东省社保经办管理一直是五险统管模式，除广州特大型统筹区设立医疗保险管理服务局外，其他各市医保经办工作均由当地社保机构负责，管理服务效率高，群众一站式办事方便。但是由于社保覆盖面快速扩张，特别是部分市将新农合纳入社保机构管理后，普遍面临经办力量不足的矛盾。

购买服务、整合社会资源，既是解决社保机构经办能力不足的现实需要，也是“全民医保、服务全民”的大势所趋。

佛山、湛江、韶关、清远等多个城市对补充医疗保险由商业保险公司承保进行了有益探索。早在2007年7月，佛山市社保局作为再投保人，为全市医疗保险参保人集体向商业保险公司投保，城镇职工基本医疗补充保险保费为每人每月4元，职工医保年度最高支付限额全市统一调整为30万元，6万元以上30万元以下部分的医疗费用由商业保险公司按90%赔付。通过将补充医疗保险由商业保险公司承保，减轻医保基金的支付压力，提高参保群众的医疗保障水平。在引进商业保险经办社保管理服务的过程中，佛山市社保局在两个环节上严格把关：一是在“准入”环节引进竞争机制，通过公开招标严把准入关口；二是评审环节采用专家评审机制，举行承保方案评审会，对评审对象实行匿名评审，确保评审公开公正。

广东部分市从实际出发，初步探出一条政府主导下的社保与商保合作经办管理路子。但是，社保与商保合作是个新事物，许多规则、环节都还是需要认真探索的课题。目前，省社保局正围绕如下一些问题组织研究：如何加强社商合作中合同管理机制，明确双方的角色定位、职责定位；如何针对合作方制定行之有效的监督、制约、合作机制，形成制度化的监管与合作体系等，希望通过实践总结找出答案。

（作者单位：广东省社会保险基金管理局）