正确处理核心医疗技术与非核心医疗技术的关系

文/胡 牧

正确处理核心医疗技术与非核心医疗技术的关系

文/胡 牧

胡 牧 北京大学第三医院医保办主任

我们常讲，遵循事物发展的规律、法则、规则，是取得成功的基本条件。医药服务作为一种与性命攸关的高科技服务，更应该如此。医药服务的核心是医疗服务，按照八二法则，核心服务应该占资源消耗的80%，非核心服务不应该超过20%。目前，北京的药品和耗材费用占医疗总费用的68%，显然是不合理的。我国国民经济增长速度一直保持10%以上，北京市医药费用增长速度略高于经济增长，社会价格指数（CPI）增长水平在4%左右，药品和医用耗材的价格通过招标定价，而医疗服务价格自1998年至今未变，资源消耗较高，与医疗服务价格机制有关。

由于医疗服务价格十几年未变，医疗机构为了保证职工收入不降低不得不靠卖药为生，导致患者看病越来越难，越来越贵；医务人员越来越忙，待遇越来越低；社会医疗保险基金收支越来越难保持平衡。看病贵，实际上是吃药贵、耗材贵，而不是诊疗、手术、护理上的费用贵。因此，降低药价、提高医疗服务价格势在必行。

建立科学合理的医疗服务价格形成机制，就要按照中央新医改文件的要求，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。

目前，我国医疗服务补偿与支付制度仍然保留着计划经济的烙印，方式较为单一，主要采用项目付费制，且实行价格管制；医疗机构仍然以药养医，靠薄利多销，门诊量增长越来越明显。费用结构变化趋势越来越背离社会成本效率规律，药品和耗材比例已达到68%，加上检验检查这些非核心的资源消耗，已超过80%，由此可以看出，导致看病难、看病贵的原因并不是资源的绝对不足，而是补偿机制的不科学所致。因此，需要采用不同的支付制度，调动广大医护人员的积极性，勇于创新，降低成本，原则上能用总额预付的，就不用定额付费；能用定额付费的，就不用项目付费，以便避免滥用，防止过度医疗。国际经验表明，医疗保险基金管理机构通过采用预算管理和多种支付形式购买医疗服务，可以有效实现基金收支平衡。在住院保险基金支付管理中，比较合理的支付方式结构应该是：项目付费约占住院费用的5%，主要用于风险较高的病例，属于伦理考虑；定额付费约占20%，用于新技术且费用增长变化较大的病例，主要控制滥用；总额预付约占70%，用于常见病和多发病，主要控制过度医疗；绩效付费约占5%，用于激励医疗机构提高质量和效率。

医疗保险基金是有限的，责任也应是有限的。因此在购买医疗服务时，要有选择，有的买，有的不买，使享受者得到基本医疗保障，购买那些治疗效果较好、风险较高且直接影响国计民生的疾病的核心医疗服务。对于不同阶层对医疗服务特殊需求可以通过商业保险创造不同的医疗保险产品来实现。