泰州市通过拓展网络功能支撑社区首诊

泰州市通过拓展网络功能支撑社区首诊

江苏省泰州市自2009年实施基本医疗保险门诊统筹以来，一直将社区首诊制和按人头付费作为着力点，将信息系统建设作为支撑手段，保证了门诊统筹的稳健运行。截至2010年底，市区共有14.5万名参保人员参加门诊统筹，其中有3.6万人次享受门诊统筹待遇，统筹基金支出527万元，支付比例为30%。群众得到实惠，基金运作良好。

一、拓展网络功能，支撑门诊统筹实时结算

一是增加门诊统筹功能，扩大社保卡应用范围。此前，全市已统一发放社会保障卡100万张，发卡率达99%以上。门诊统筹实施后，在社保卡上增加了门诊统筹及自付部分个人账户结算功能，实现了社保卡门诊统筹和住院费用的即时同步结算。

二是向社区延伸服务，实时办理参加门诊统筹业务。参保人直接到社区（村）劳动保障站（所）填写《登记表》,选定定点社区卫生服务中心。社区工作人员通过信息系统直接扣除参保人员社保卡的个人账户，并将相关信息输入电脑，实时办理参保手续。

三是扩大实时结算模块，门诊就诊信息即时传输。专门在全市统一的金保工程软件系统上增加了门诊统筹模块，添加缴费、统计、记账、结算等科目，修改定点社区卫生服务中心接口程序。参保人员就医时，携带社会保障卡到约定社区卫生服务中心刷卡就诊，费用明细实时上传金保工程软件系统，直接享受门诊统筹待遇，个人支付部分由个人账户或现金支付。

二、科学制定结算方式，合理支付门诊统筹费用

一是实行约定首诊制，引导门诊就医到社区。将市区符合条件的14家社区卫生服务中心全部纳入医保定点机构范围，并确定为门诊统筹约定社区卫生服务中心。参保人员可自愿就近选择一家作为自己的门诊医疗约定医院，平均每个社区卫生服务中心服务1万人左右。所发生的门诊医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上门诊统筹基金支付30%，年最高支付额为500元。医保经办机构与定点社区卫生服务中心实行按人头付费的结算办法，即“定点人头、总额预算、考核结算”。

二是实行政策倾斜，落实社区卫生服务就医激励政策。建立综合医院与社区卫生服务之间的连接机制，明确双方的责任，畅通双向转诊渠道；城镇居民在定点社区卫生服务中心住院治疗的，不需支付起付标准；住院报销比例比二、三级定点医疗机构高10个百分点等。一年来，参保人员在社区卫生服务中心的就诊率达到24.14%，比上年同期上升2%，门诊医疗费用增长1.6%，初步形成“小病进社区”的格局。

三是数据实时上传，经办机构和定点社区卫生服务中心通过系统数据按人头付费、限额结算、考核奖励。医保经办机构按各社区卫生服务中心定点人头分配费用，预留10%作为风险防范金，其余部分为预算总额费用，并折算为按月预付总额。根据社区卫生服务中心实时上传的门诊统筹数据，在按月预付总额内的，按实结算；超过按月预付总额的，不予结算。定点社区卫生服务中心在年度考核中有结余的，结余部分的10%作为奖励，90%结转下年使用；超过预算总额的部分通过风险防范金给予适当补助。一年来，参保人员合理就医，社区卫生服务中心治疗合理，总体效果良好。

三、强化基金监控，实现门诊统筹数字化管理

依托信息系统，强化基金监督，对门诊统筹就医、转诊、结算、监管全过程管理实现一张网全覆盖，为门诊统筹保驾护航。

一是细化门诊统筹协议管理。按结算年度与定点社区卫生服务中心签订门诊统筹定点协议。

二是实时网络监控。对定点社区卫生服务中心上传的各类数据信息，经办机构实时监控监测，发现费用不合理、数据异常等情况，在第一时间调查核实。

三是开展不定期实地巡查。每次随机抽取不低于5%的病历和处方，对检查中发现的违规行为，及时提出整改意见。

（泰州市人力资源和社会保障局）