围绕可持续改革付费方式——基于辽宁省实施“主导型复合支付方式”的实践

文/秦 喆

围绕可持续改革付费方式
——基于辽宁省实施“主导型复合支付方式”的实践

文/秦 喆

改革医保付费方式，是中央新医改文件提出的一项重点工作，在深化医改中有着十分重要的意义。一方面，改革付费方式是保证医疗保险制度稳健运行、可持续发展的重要措施；另一方面，又是促进医疗机构规范管理、形成有效外部制衡机制的重要政策，是基本医保对整个医药卫生体制改革的重要支撑点和突破口。

基本医保制度实施十余年来，辽宁省一直致力于医保付费方式的理论与实践探索，初步形成一套行之有效的费用支付方式及管理办法，促进了医疗保险事业的可持续发展。

一、既往的几种主要支付方式及管理要点

基本医疗保险启动初期，各统筹地区从本地实际出发，实行不同的医保付费方式。

（一）按“费用比例”付费的基金结算管理方式。葫芦岛、铁岭等市在职工医保制度启动初期，沿用公费医疗结算办法，实行按“项目结算”的支付方式。其主要优点是，适用范围广，管理费用低，在改革初期有利于制度平稳起步；主要缺点是，普遍存在医疗费用偏高问题。

（二）按“人次定额”付费的基金结算管理方式。沈阳、锦州等多数统筹地区选择此种支付方式。一般是根据前三年医疗机构人均医疗费用，来确定费用结算的人次定额，其主要优点是操作方便，能限制定点医院滥用高档药品及不必要的检查；主要缺点是，重复住院、分解住院现象比较严重。

（三）按“病种付费”的基金结算管理方式。葫芦岛市经过不断增加单病种和调整结算标准，目前已确定622个病种结算标准。其主要优点是，按病种确定定额，符合大病大治、小病小治的原则；主要缺点是，有些病种的界定难度大，患者间的个体差异造成治疗成本悬殊。科学合理确定病种结算标准，并适时进行调整，是规范病种结算管理的重要工作，也是支付方式的发展方向。

（四）按“总额预付”的基金结算管理方式。鞍山、辽阳等统筹地区实行的是总额预付的支付方式。其特点是根据统筹基金收入情况，预留一定风险金，确定年度内用于支付的住院统筹医疗费总额。其主要优点是，定点医院能够自觉地控制医疗费用，降低管理成本；主要缺点是，定点医院易出现人为削减服务等问题。

经过几年的运行，原有的支付方式逐步暴露出一些矛盾和问题。如出现人次住院费用高、年平均住院率高、医疗费用中药费所占比重高的“三高”现象，医疗保险基金运行风险逐步显现出来。

二、付费方式改革的主要做法及实施效果

医保付费方式改革对医保制度建设乃至整个医药卫生体制改革，具有牵一发而动全身的“牛鼻子”作用，务必精心设计，不断完善，尤其应把握好以下五个要点。

（一）加强付费方式改革的宏观设计和全局思考

通过总结前几年的实践经验，2004年出台了支付办法改革指导意见，其核心内容是：建立以一种支付方式为主、多种支付方式并存的复合式支付管理机制；完善配套管理办法，加强支付监督，从2005年起，开展定点医疗机构分级管理评定工作，探索实行医疗保险医师资格管理制度；出台“定点医疗机构违规行为认定标准”、“医疗费增长控制指标”等文件，完善竞争和退出机制。

（二）完善“主导型复合支付方式”的运行机制

主导型复合支付方式，即以一种结算方式为主，辅之以多种结算方式，以达到相互扬优补缺之功效。运行几年来被普遍认同。

1.全力推进以“总额预算”为主的复合支付方式。在结算中，以“总额预算”支付方式为主导，预算一个年度内的最高支付总额。为解决多种费用结算种类，各地结合实际，对部分住院治疗费用的结算实行按“单病种结算”、按“项目结算”等。这种结算方式增强了费用支付的计划性，能有效控制医院随意扩大服务项目、住院天数和病人数的现象，促进医院控制医疗成本，医疗费用增幅明显下降。据统计，2006年辽阳市实行总额预付的支付方式后，医疗保险运行五年来首次出现人均医疗费用负增长。市本级当年可用医保基金12002万元，按照年初预算的支出为9282万元，结余2720万元。实际补助各医院超支费用1522万元，医保基金当期结余1198万元，结余率10%左右。

2.完善推进以“定额结算”为主的复合支付方式。根据定点医院不同等级，确定不同的人均统筹结算标准。对专科医院另设统筹结算标准。对部分住院费用，辅之以其他支付方式。特别是对急重症患者，部分病种采取“限额结算”、“单病种结算”、“按人头付费”等支付方式。通过对沈阳市2007、2008、2009年上半年职工住院总费用中医保目录外药品占个人自付比例比较，2009年上半年比2008年同期降低5.28%、同比下降38.5%，比2007年同期降低12.05%、下降58.8%。这种结算方式有效地促使医院形成自我节约费用的良性机制，鼓励医疗服务提供方提高工作效率。

3.试点推进以“病种付费”为主的复合支付方式。按病种付费的支付方式，是按疾病的出院诊断作为确定支付标准的标识，根据病种治疗的难易程度及费用水平，为每个病种确定一个结算定额。结算中，对部分住院治疗费用，辅之以其他支付方式，如按“人次定额”、按“项目结算”等支付方式。

葫芦岛市通过对部分病种费用情况按年度进行病种费用监测，统计分析，本着常见、易于界定、可操作的原则，逐步扩大和增加重大疾病的支付范围和费用。如支架、心脏起搏器、恶性肿瘤手术等10个病种，调动了医院的积极性，提高了基金使用效益。

这种支付方式对管理的精细化程度要求较高，单病种病例积累要充分。对此，必须完善基础工作，逐步推出单个病种结算标准；同时，积极向DRG（按诊断相关分类付费或按病种付费）支付方式转变。

目前，全省各地均已形成以一种结算方式为主的复合支付方式。其中8个市采用的是以“人次定额”为主与单病种结算相结合的支付方式；5个市采用的是总额预付为主与单病种结算相结合的支付方式；1个市采用的是单病种结算为主与“均值结算”相结合的支付方式。

（三）完善适应“复合支付方式”的协调管理机制

为确保复合支付方式的有效运行，各地从三个方面完善协调管理机制：普遍组建由医疗机构参加的工作队伍，明确医保机构与医疗机构在费用支付中的责任和义务；在经办管理上，转变支付流程，完善与医疗机构的互信、沟通制度，由原来每月到定点医疗机构核查结算人次及费用管理，调整为由医疗机构每月自检、上报预结算报表；实行医保支付与医疗机构服务质量情况定期通报制度，增强医疗机构自我管理的积极性。

（四）完善适应“复合支付方式”的监督管理机制

监督管理包括四项内容，即定点医疗机构分级管理、基金预算管理、基金支出管理和相关配套监管等四项监管制度。在定点医疗机构分级管理上，各统筹地区根据自身的管理能力以及医疗机构的不同类别，细化协议条款，用制度规范医疗机构医疗服务行为；在基金预算管理上，年初预定统筹基金支付额度，实行月份和季度基金预算管理，完善信息公示制度；在基金支出管理上，各级医保经办机构在合理确定基金支出总量的基础上，根据定点医疗机构的不同级别和类别，以及所承担的基本医疗保险服务量，下达费用控制指标；在配套监管制度上，建立了医疗费用决策分析系统，以信息化、智能化的方式对定点医院实施动态全过程监控，进行数据分析评价。

（五）完善适应“复合支付方式”的费用调整机制

医疗费用调整应本着有利于基金有效使用、有利于调节医疗服务、有利于形成风险共担和互利双赢机制的思路，着力抓好三个要点。一是着眼于建立合理控费机制。根据医院实际发生的合理费用等情况，计算出超支额度，结合“大额补助”、“年终平衡”和“成本共担”等操作办法，对费用控制指标进行相应调整。二是着眼于建立利益关联机制。完善医保支付标准与定点机构提供的医疗服务相关联的费用调整机制，对医疗服务质量及医疗服务收费起到调节作用。三是着眼于建立政策落实机制。各统筹地区在研究支付方式时，广泛听取定点医院的意见和建议，在调整支付政策前，请医疗机构的有关人员参加测算，了解基金的收支情况及参保人心理状况等，让医务人员理解并在服务中落实医保政策。

三、付费方式改革的几点思考

付费方式的改革和完善是一个长期过程。笔者认为，不论何时采取何种付费方式，都应该注重把握以下四个要义。

（一）注重以医疗保险基本方针为指导

《社会保险法》规定的“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，理应成为基本医疗保险扩面、筹资、付费等各项具体制度建设和机制创新的基本指导方针。其中，保基本是核心，可持续是目标，保障世世代代的老百姓人人享有基本医疗保障是根本目的。具体到医保付费方式改革，就是要依据医疗保险保基本的筹资能力优选优配相适应的付费方式组合，而不可按照“保需求”来选择付费方式。

按照保基本的方针改革付费方式，就要合理安排和设计医疗保障项目，科学确定支付标准。疾病治疗和健康保健，两种形式在支付方式上有着本质区别。基本医疗保险应该做到该保的一定要保，即对大病费用纳入统筹基金支付范围；该压的一定要压，即对医疗保险基金难以支付的特殊医疗服务需求项目，可通过商业保险的途径解决，以满足不同人群的医疗需求。

（二）注重医保与医疗的风险共担和协调发展

建立风险共担机制，就是通过制度设计，使医疗机制承担基金支付的部分风险，调动医疗机构和医务人员的积极性，降低医疗服务的虚假成本，提高服务质量；协调发展，就是付费方式改革要有利于医保事业和医疗事业共同发展，达到利民利医利医保的目的，而不是限制和阻碍其中某一项事业的发展。一种科学的付费方式，它所限制的只是医疗服务提供方的过度服务或服务提供不足等不规范行为，而激励的则是适度服务和规范服务。这样的限制和激励，都会促进医疗行为的规范、医疗质量的提高和医疗事业的发展。

在具体操作上，要从互利双赢出发搞好精心设计，如进行分类管理，对综合性医院、专科性医院实行不同的支付方式；分级管理，向基层社区医疗机构倾斜，扶持其发展，支持其做强；对医疗技术服务和药品费用，要有保有压，鼓励医疗技术服务创新，限制和压低药品费用等等。

（三）注重建立医保与医疗的谈判机制

谈判机制就是发挥医疗保险的团购优势，通过谈判确定医保支付的合理标准，兼顾医保机构和医疗机构双方的诉求，激发医疗机构主动参与医保管理的积极性，实现医保经办机构与医疗机构之间的良性互动，达到互利双赢的目的。

不可否认，在谈判方面，目前还远未形成应有的氛围和环境，更没有形成一种惯例。究其原因，缺乏顶层制度设计是其一，国家医改文件提出要探索建立谈判机制，这只是倡导和要求，没有明确谈判的规则、程序以及监督保障等措施，缺乏统一的章程。其二，缺乏用市场办法解决问题的理念。面对市场办法和行政办法，政府举办的医保机构往往自觉不自觉地选择行政办法，不习惯讨价还价。其三，缺乏谈判的技巧、策略和经验。谈判桌上怎样扬长避短，怎样主导谈判，有一套技巧和策略，这恰恰是医保人的短板，需要培训和经验积累。

全民医保目标的实现，使医保经办机构具备了代表参保人与医疗机构平等对话的资本和能力；一些地区就重大诊疗项目与医疗机构开展谈判，确定适宜的支付方式和标准，取得了良好的效果；通过谈判获得性价比较高的医疗服务更是参保民众所盼。对此，我们只能选择顺从民意，顺势而为。

（四）注重建立不同付费方式下的监管机制

监管是任何一项社会政策有效运行中不可或缺的保障措施。在医保付费改革上，针对不同付费方式的特点，明确监管重点，完善监督体系是非常必要的。

医保支付制度素有闸门之称，即像水利工程上的闸门那样，如果放得有度，关得严紧，能有效防范溃堤风险，避免水利变水害。否则，有可能成为基金流失和浪费的漏斗，引发基金风险，殃及制度建设。医保支付制度环节众多，涉及面广，容易出现欺诈骗保的漏斗。对此，加强监管尤为必要。要把医保监管作为经办管理的一门科学和一个永恒的课题，持之以恒地开展深入研究，从中找出规律性的东西，不断完善监管体系和机制。

（作者单位：辽宁省社会保险事业管理局）