“双控”管理一年间——基于井研县2010年新农合实践

文/王勇为

“双控”管理一年间
——基于井研县2010年新农合实践

文/王勇为

四川省井研县新农合自2007年启动试点至2008年10月，由卫生局下属的县新农合办承担。2008年11月整体移交到县劳动保障部门，其经办管理业务转由县医疗保险管理中心承担。2008年全县参合318649人，住院人数41974人，住院率占参合总人数的13.17%，统筹基金当年亏损104万元。

针对存在的问题，2009年县医保中心开展了新农合工作专项检查和集中整治，2010年进一步拓展思路，勇于创新，对新农合基金采取“控制住院率，控制住院次均费用”的“双控”管理和门诊统筹预算管理，确保了基金运行安全。

一、理清思路，提前谋划

根据2009年对新农合工作专项检查情况，在确定“双控”管理重点的基础上，又将其细化为“全县平均住院率低于10%、住院统筹基金使用率不低于预算的85%”的目标。

2010年1月6日，县医保中心《关于2010年城镇职工、居民医保、新农合目标管理任务的通知》（井医保发[2010]1号）正式发布。《通知》对2010年医保控制指标的确定、基金结算、违规基金清算和目标任务管理作了相应规定，为进一步制定《井研县2010年城镇职工、居民、新农合医疗保险管理实施方案》（以下简称《方案》）和《井研县2010年城镇职工、城镇居民、新农合医疗保险定点医院住院控制指标》奠定了基础。这两个地方规章的主要内容包括：

1.明确目标：确保住院率控制在10%以内，住院统筹基金使用率不低于预算的85%，做到以收定支、收支平衡、略有结余。

2.规范行为：对定点医疗机构的组织管理、诊疗程序、协议管理、财务清算等方面进行了规范。

3.确定指标：乡镇卫生院不超过本单位门诊人次的3%，中心卫生院不超过4%，县级医疗机构不超过5%。市本级以上年住院人次进行预算。

确定次均住院费用：以县内定点医疗机构近两年的运行情况确定次均费用，把乡（镇）医疗机构分三类管理：一类为中心卫生院，次均费用1000元；二类是指能开展手术及辅助检查的部分医疗机构，次均费用900元；三类为一般卫生院，次均费用800元。县级二等医院次均费用2700元。县外定点医院参照县医院级别进行预算管理。个别专科医院区别对待。

4.协议管理：2010年3月12日，在由县纪委牵头，监察、物价、审计、财政、卫生、劳动保障等相关部门参加的新农合工作会上， 52个定点医疗单位签订了履行服务协议手续。

5.按月考核：对各定点医疗机构预算住院人次，测算次均费用，按次均费用计算全年总费用。每月各医疗机构未超过月均预算费用的，医保中心按实际医疗费用发生额拨付，超过月平均预算费用的，其超过部分扣至保证金暂不支付，全年超过预算总费用的，根据年终考核结果及基金结余情况按比例支付。

二、加强监管，严格考核

1.网上监管。要求医疗机构对入院病人3天内适时传输，网络结算。随时掌握各医疗机构费用信息及入出院情况。对发现的疑点，及时与医疗机构沟通。

2.现场监管。定期或不定期对定点医疗机构挂床住院、记费进行检查。对住院意外伤害病人进行回访。

3.严肃查处违纪违规行为。2010年共查处违规单位13个，扣款116904元。

4.认真履行协议。2011年1月10前对县内30个定点医疗机构进行年度考核，协议中拟定7项考核指标：住院率、人均住院费、人均床日费、人均住院天数、自费率、缺床率、重复住院率。以住院率、人均住院费为重点，占100分值的65分。90分以上单位21个，占70%，80分以上的9个，占30%，对所扣保证金按协议进行了兑现。

三、运行顺利，成效突出

2010年全县参合人数324628人，参合率95.46%，共筹集统筹基金4544.79万元。在新农合基金管理使用上，认真坚持保大病住院、兼顾门诊治疗的原则，对定点医疗机构逐步建立自我约束机制，控制医疗费用，降低成本，规范医疗行为。经过一年的预算管理证明，方案符合县情，住院人数较2009年减少4890人，住院率明显下降，待遇明显提高。

2010年全县总住院率为9.86%，低于全年10%的目标，较上年11.23%降低1.37个百分点。其中县内定点医疗机构住院率为7.65%，较上年9.28%降低1.63个百分点（见图1）。通过“双控”管理，避免了2008年新农合基金亏损局面。2010年住院统筹基金使用3326.3万元，占全年住院统筹基金预算3570.91万元的93.15%，达到了年初“住院统筹基金使用率超过预算85%”的目标（见图2）。

四、问题和对策

1.统筹基金结余过多。2010年门诊统筹按每人30元预算，共预算973.88万，按3%提取风险金29.2万元，可使用944.68万元，全年实际支付门诊统筹106.6万元，尚有838.08万元预算资金未被有效使用。之所以结存较多，不仅因为报销比例低，医院无积极性，而且还有启动门诊统筹时宣传不到位、报销手续不简便等因素。

图1 井研县2008年～2010年新农合住院率比较

图2 井研县2008年～2010年新农合统筹基金收支比较（单位：万元）

图3 井研县2008年～2010年新农合住院次均费用比较（单位：元）

2.住院指征不准确，放宽病人住院条件。部分医疗机构以单位职工多、无力支付职工工资为由，降低住院标准收治住院病人，将病情轻微，可以门诊治疗的病人收治住院，造成住院率居高不下。

3.住院次均费用增长过快。主要反映在二级以上医院，特别是三级医院次均费用达8000元以上，中心卫生院以下单位仅1000多元。造成这一结果的主要原因在于高、精、尖医疗设备在三级医院的使用和其优质的医疗条件对病人的吸引。由于二、三级医院高费用的增长，使次均费用上升到2200元左右。县内住院病人占77.93%，县外占22.07%，而基金支付县内只占61.54%，县外却占38.45%（见图3）。

4.挂床住院严重。乡镇卫生院缺床率仍高达30%以上。

5.政策研究。针对二级以上医疗机构人均费用增长幅度较快的情况，政策上应向县级以下医疗机构倾斜，提倡小病不出乡，大病不出县，既能使参合农民得基本医疗保障，又能确保不出现基金支付风险。

四川省井研县医疗保险管理中心）