门诊统筹与社区服务互动

门诊统筹与社区服务互动

编辑点评

社区医疗服务的便利和医疗费用的低廉，是筹资水平不高的基本医保门诊统筹必然依托社区的理论依附。为此，各地在探索门诊统筹中普遍采取了社区首诊的办法。

与住院医疗相比，门诊服务的患者就医主导性、服务对象普遍性以及疾病的多样性和不确定性，特别易发多发道德风险，给医疗保险门诊统筹管理带来更大难度。

基本医疗保险门诊统筹如何利用好并管理好社区医疗服务？本期《创新之道》介绍的泰州、淄博、芜湖、南充、珠海等五个城市的做法，给人以启示和借鉴。比如，在门诊就医管理上，五市都规定参保人员只能从当地确定的社区卫生服务机构中自主选择1家作为定点单位，并实行1年1选政策，这种办法既使参保人员有了自主选择性，也为基层医疗机构提高医疗服务质量、增强竞争能力注入了动力。又如，为鼓励社区首诊和双向转诊，五市均有实招，都规定社区医疗机构必须与市内1家二级或三级医院签订协议，建立双向转诊通道，实行定向、定点转诊，并在报销比例上向社区和双向转诊倾斜，社区医疗费用报销比例普遍高于二、三级医院10%。这种做法有利于形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理格局，使就医流向、资源利用和基金使用保持合理状态。再如，在付费方式上，五市都选择按人头付费、总额预付方式，并注重加强日常监管、定期考核和年度奖罚，防止医疗服务提供不足等不规范行为。这种做法有利于增强社区医疗机构的费用意识和质量意识，形成风险共担机制。

对医疗保险经办管理工作来说，门诊统筹还是一个新课题，目前取得的进展仅仅是初步的。医疗资源分布的上重下缺、社区医疗服务能力普遍不强、人们的就医观念不适应，特别是医疗服务过程中的道德风险层出不穷等与门诊统筹直接相关的问题，绝非朝夕功夫能够解决。因此，做长期准备，持之以恒地探索门诊统筹科学管理路径，应该成为医保经办管理工作的必然选择。《创新之道》栏目将陆续介绍各地的成功探索。