芜湖市通过建立管理规范促进社区服务

芜湖市通过建立管理规范促进社区服务

安徽省芜湖市从2010年全面实施居民医保门诊统筹以来，围绕有效使用医保基金、有效减轻群众负担、有效利用医疗资源的“三个有效”目标，把社区卫生服务机构作为依托，并为此建立了一套管理规范和有关标准，使门诊统筹稳步运行。

一、建立“三定”规范

一是定医疗机构。建立了门诊统筹定点社区卫生机构准入机制，通过自主申报，择优选定，将符合条件的34家社区卫生服务中心纳入定点范围；参保居民可就近选择一家定点社区卫生服务机构作为普通门诊就诊医疗机构，一年内不得变更；规定门诊定点机构免收挂号费和普通门诊诊查费。

二是定药品目录。根据新医改实施方案的要求，将国家基本药物307种和省补充药品目录255种，共计562种药物作为门诊统筹基本药品目录。

三是定诊疗项目。本着保障参保居民基本医疗需求的原则，通过认真梳理，共确定77个诊疗项目作为门诊诊疗项目，使参保人员和定点单位两方面都有了遵循的依据。

二、制定付费标准

实行“按人头付费”方式，采取“总额控制、月度拨付、年终结算”办法。

一是医保经办机构根据定点医疗机构的签约人数，按照每人每年20元标准核定。

二是按定点人数70%的比例和每人每月1.5元的标准，将门诊统筹基金按月划拨给定点医疗机构，剩余部分作为风险预留金，年终考核后进行统一决算。

三是年终决算时，如定点单位医疗费用实际发生额高于定点人员全年普通门诊统筹总量的，高出部分由定点单位承担；低于定点人员全年普通门诊统筹总量的，结余部分的30%补偿给定点单位，其余部分结转下年度使用。

三、初步实施效果

“三定”规范和按人头付费、总额预付方式下的结算标准，初步收到“三促进”效果：一是促进了定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保居民提供及时、有效的治疗；二是促进了医疗机构之间的竞争，为吸引更多的参保居民签约，争取更多的市场份额，许多社区定点医疗机构纷纷出台优惠政策，采取便民服务措施，服务质量有了明显提高；三是促进了医疗保险政策的普及，社区定点医疗机构积极开展医保政策宣传，动员社区居民参保登记，初步实现了医疗与医保的有机结合。

自居民医保门诊统筹实施以来，共有60012名参保居民享受门诊补偿待遇，人均补偿50元，门诊统筹基金累计支出744.8万元，初步实现了“三个有效”目标。

（芜湖市人力资源社会保障局）