南充市通过定任务给政策加强社区管理

南充市通过定任务给政策加强社区管理

四川省南充市于2009年实施城镇居民医保门诊统筹，基金来源是：在征收的城镇居民基本医疗保险费中按人均30%的标准单划建立城镇居民门诊统筹基金账户，支付范围同职工、居民基本医保目录一致，目录内的门诊医疗费用按60%的比例报销，年度每人最高报销额为200元。在实际运行中，县市区将没有个人账户的职工参保人员也纳入了门诊统筹范围。现已覆盖94万参保居民和无个人账户的参保职工。2010年，全市12万多人次享受门诊统筹补偿，门诊平均人次费用56.67元，平均报销比例53.42%，门诊统筹资金支付367万多元，占门诊统筹基金筹资总量的13.25%。

以门诊统筹为契机，采取定任务、给政策的办法激活基层医疗卫生资源，调动基层医疗卫生机构合理控制医疗费用的积极性，为医疗保险制度建设和参保人员服务，是南充市实施门诊统筹的指导思想。通过一年的实践，达到了预期目的。2010年，参保城镇职工、居民在基层医疗机构的出院患者占39%、死亡患者占22.4%（过去基本上都在大医院）、基金支出占27%；基层医疗机构的门诊量比2009年增长1.6倍，基本形成了门诊统筹与基层医疗服务互动共赢的良好局面。

一、定任务的内容

定任务包括四个方面：一是门诊统筹定点基层医疗机构必须提供普通门诊诊疗和门诊费用报销服务。二是为辖区内参保职工、居民提供健康促进、慢病管理、就诊咨询指导等服务，并按照医保经办机构的要求制定相应的量化指标。三是适应市里配套实施城镇居民特殊疾病门诊管理的要求，门诊定点医疗机构必须承担对糖尿病等11个特殊病种的门诊医疗服务；将各种恶性肿瘤等21种病情较重、费用较高的疾病患者的后续治疗、维持治疗、临终关怀等放到社区，原则上由门诊统筹定点基层医疗机构承担，并实行“定病种、定医院、定医师、定报销范围、定报销时间，建跟踪服务档案”的“五定一跟踪”服务，门诊费用按住院报销，并确定跟踪服务的医师，2010年共服务参保居民375人次，医疗费用总额145万元，基金支付108万元，目录内报销率82.11%。

二、给政策的内容

给政策的主要内容包括：提高基层医疗机构就医报销比例，目前与三级医院的报销比例差距已拉大到25%；降低基层医疗机构就医的起付标准，取消上级医院转基层医疗机构的起付标准；基层医疗机构的外检费用全部纳入医保结算；在基本药物外，允许使用“五定一跟踪”必需的药品；积极协调上级医院进行业务指导，促进乡镇、街道、厂校、社区医疗机构服务能力的提高。

三、定点管理措施

（一）门诊统筹定点医疗机构的选择。承担门诊统筹的定点基层医疗机构由参保居民按照便捷高效的原则，在包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、厂校医院和部分社区卫生服务站等基层医疗机构中选择，一年一选、一人一家。参保城镇居民在选定的门诊统筹定点医疗服务机构发生的门诊医疗费，个人负担部分由个人与定点医疗机构结算，应由门诊统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。

（二）结算办法。医保经办机构与定点医疗机构的门诊统筹结算采取“定点人头预算包干”办法，具体包干标准由医保经办机构根据选择该医疗服务机构的参保人员数量、年龄结构、疾病筛查情况等，通过签订服务协议确定。医保经办机构对定点医疗机构的门诊预算包干费用采取预拨与申领结算相结合的方式拨付。定点医疗机构不得将门诊预算标准包干给参保个人，年终门诊预算包干资金结余结转下年继续使用，超过预算定额的部分由定点医疗机构承担。从运行情况看，实行门诊按人头付费、特殊疾病门诊按病种付费、单元付费后，提升了定点医疗机构对门诊费用风险控制的效果，据对三个社区卫生服务中心的调查显示，非门诊统筹人员的平均人次门诊费用比门诊统筹人员高41.2%。

（三）积极推广一体化考核。市财政、人力资源社会保障、卫生等部门及医疗保险经办机构密切配合，共同对定点基层医疗机构门诊医疗服务、公共卫生服务等进行一体化考核结算，并坚持奖惩兑现，调动了基层医疗机构的积极性。

（南充市人力资源社会保障局）