淄博市通过签订连环协议引导社区就医

淄博市通过签订连环协议引导社区就医

在实施职工医保和城居医保门诊统筹中，山东省淄博市为合理引导就医流向、建立社区首诊和双向转诊制度而实行的连环签约机制成为突出特点之一。

所谓连环签约机制，一是医保经办机构与定点社区卫生服务机构签订医保服务协议，明确双方的责任，细化各医疗机构普通门诊医保划卡、门诊规定病种、门诊统筹、结算管理等方面的规定，并预留5%的垫付费用，年终根据医保考核成绩兑付。引入社区定点增减机制，签约医疗机构两年内年均签订门诊服务的参保人数不足3000人的，自动取消其签约资格。二是在经办机构确定定点社区医疗机构的基础上，把选择权交给参保人，由参保人与定点社区医疗机构签订服务协议。通过协议的方式，激励定点社区医疗机构医务人员上门宣传医保政策，引导参保居民社区就医和连续参保，为居民提供医疗服务，建立健康档案。三是定点社区医疗机构与市内1家二级或三级定点医院签订协议，建立双向转诊通道，并制定定向转诊业务操作流程。

连环签约机制实际上是医保经办机构、社区医疗机构及其签约的上级医院和参保人员等四方的联动机制。

为进一步强化向社区倾斜的双向转诊机制，淄博市在建立连环签约机制的基础上，还采取了三项激励性的政策措施。一是强化社区医疗机构的转诊责任。按照首诊制的规定，参保人应首先在签约的社区医疗机构就医，确需转诊的，社区医疗机构应按照定向转诊规定办理转诊手续。医疗保险经办机构将首诊负责制、双向转诊制纳入协议管理的重要内容，同时将双向转诊内容纳入医疗保险定岗医师管理范围；经办机构与公立医院签订协议时，将社区医疗机构与公立医院双向转诊的内容纳入协议范围。二是鼓励引导参保病人落实双向转诊。参保人在签约社区医疗机构就医后需要转诊并按规定转到二级或三级医院就医的，其住院报销比例分别增加1或0.5个百分点；参保人病情稳定后提出申请，协议医院诊治医师出具门诊治疗方案及转诊单后，可转回本人签约的社区医疗机构继续治疗，按普通门诊治疗享受门诊统筹待遇的，报销比例提高10个百分点；住院及按慢性病门诊治疗的，报销比例提高2个百分点。三是建立双向转诊激励机制。结合医疗保险信用等级评定、考核金兑付、周转金拨付等工作，对执行双向转诊好的公立医院实行政策优惠，给予评分奖励、考核评先、周转金优先预拨等，以引导医疗机构积极推行双向转诊制度。

在门诊统筹定点基层医疗机构选择上，按照市级统筹的整体设计，淄博市采取统一时间申报、统一考察程序、统一审查公布的方式确定。先由区县医保经办机构筛选，再由市级医保经办机构复核确认。现有的228家门诊统筹定点基层医疗机构，是从457家城镇基本医疗保险定点门诊医疗机构中择优选出的。

在结算办法上，考虑到门诊统筹启动之初实行按人头付费、总额预付的结算方式，容易出现就医签约人数达不到医疗机构“成本平衡”所需要的最低人数，造成医疗机构亏本运行而引发矛盾。首先选择参保人签约达到1万人以上、医疗服务技术力量较强、诊疗较为规范的张店区两个社区卫生服务中心，进行按人头付费的总额预付办法试点。从今年起，按签约的参保人数，预付70%门诊统筹费用作为全年预付资金一次性拨付给试点的社区卫生服务中心，预留30%作为服务质量保证资金，年终根据医保系统统计的门诊统筹服务数量及平时考核的服务质量进行兑付。通过两个月的运行，两个试点的社区卫生服务中心居民门诊次均费用分别为51.66元、48.99元，比2010年度同期分别降低5.66元、5.49元。试点成功后，将在面上进行推广。

今年1月1日实施门诊统筹以来，全市已签约人数50.9万人，门诊就医人数10.3万人，其中享受到最高支付限额待遇的人数占20%，实行双向转诊的人数占1.1%，门诊统筹与慢性病管理实现了制度融合，住院率由原来的7.8%下降为6.3%，制度整体运行平稳。

（淄博市人力资源和社会保障局）