老工伤医疗管理的现状与对策

文/刘一兵

老工伤医疗管理的现状与对策

文/刘一兵

老工伤人员纳入工伤保险统筹管理后，医疗费用支出明显增大，老工伤人员旧伤复发医疗服务管理日渐成为工伤保险经办机构的一项重要工作。

一、常德市老工伤医疗管理现状

常德市的老工伤由两部分人员组成：破产改制企业遗留下来的老工伤和企业参保前发生工伤的人员。

1.破产改制企业老工伤的医疗管理。这类老工伤人员的门诊就医采取“三定”（定限额、就医次数；定医院；定目录）的办法，即：门诊用药实行限额标准管理，一般情况下每月看病不超过两次，每次开药不超过4种且药量不超过半个月；与工伤保险协议医疗机构签订协议，规范“老工伤”医疗服务行为；按工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准三大目录进行管理，目录外药品及特殊诊治项目未经工伤保险经办机构批准使用的不予结算。

此外，为减轻老工伤人员的负担，门诊费用实行挂账管理。对老工伤人员居住较为集中的社区，以自愿申请的方式与多家医疗机构签订老工伤门诊挂账协议。门诊费用由协议医疗机构先行挂账垫付，月底由工伤保险经办机构审核结算。

至于老工伤的住院管理，则与新工伤住院管理模式相同，按照旧伤复发住院标准，实行住院审批制度。

2.企业参保前老工伤的医疗管理。此类老工伤人员旧伤复发的门诊、住院医疗服务管理采取与新工伤相同的模式。按服务项目和服务量与协议医疗机构进行结算。

二、老工伤医疗管理的难点分析

常德市老工伤旧伤复发门诊医疗费用从2007年的146.3万元增加到2009年的443.7万元，2010年前11个月增加到660.6万元，年均增长76.2%。老工伤人员门诊就医已经成为老工伤旧伤复发医疗管理的最大难点。而形成这一难点的原因，除了老工伤人员逐年纳入后的人数增加因素外，还包括以下几个方面：

1.门诊“限额”成为老工伤人员的最低“福利”。由于没有实行门诊审批程序，有的老工伤人员无论是否旧伤复发，每月都到医疗机构按限额标准开药，出现了“一人工伤，全家吃药”的不正常现象。

2.部分老工伤人员对工伤保险基金的非理性期望。企业参保前的老工伤人员旧伤复发医疗费用多实行实报实销的方式。参保后，部分老工伤人员对工伤保险制度产生更高的期望，甚至有一些人认为“基金的钱，不花白不花”。小伤病大诊治、轻病住院、串换药品、无病取药、搭车检治、重复诊断、重复检查、滥用药品等违规现象时有发生。

3.医疗机构片面追求经济效益。

医院在经济效益驱动下，过度服务、浪费资源甚至乱收费等违规行为时有发生。个别诊疗医师更是不对症下药，重复高新技术检查，开贵重药方、大处方、人情方，滥用营养滋补药品，超标准收费，延长住院时间等。而这些违规行为既为医院提高了经济效益，又迎合了部分老工伤人员的“需求”。在2009年工伤保险协议医疗机构检查中，就曾发现个别医院在老工伤旧伤复发医疗服务过程中采取虚开取药凭证、将非工伤药品列入工伤药品报销等违规行为。

4.两类老工伤人员旧伤复发医疗管理模式不一，容易形成攀比。

破产改制企业老工伤人员认为门诊就医定额、定次不合理，希望实行其他人员的实报实销制度。

5.医疗机构监管难以到位。工伤保险经办机构专业人员稀缺，监督审核难度大。经办机构多缺乏称职的医疗专业人员，缺乏医技资料，医药费用的审核工作显得苍白无力。

三、对策建议

老工伤旧伤复发医疗服务管理必须统一两类老工伤人员的管理模式，坚持“有伤治伤，有病（职业病）治病”的原则。具体来说，包括以下几个方面：

1.明确协议规则，规范医疗行为。在工伤保险经办机构与医疗机构签订的医疗服务协议中加入老工伤医疗服务管理的相关内容。明确双方的责、权、利，建立处方、病历等医疗档案，财务凭证和医药物价审核的相关规章制度，规范医疗行为，促使工伤保险协议医疗机构提高自身医疗服务质量，加强医德医风建设。

2.建立门诊和住院评审制度，严格纳入管理。老工伤人员旧伤复发是否符合门诊或住院标准，应由工伤保险医疗鉴定委员会进行评审。经评审符合标准的，才能纳入医疗管理。此外，工伤保险经办机构应完善旧伤复发门诊、住院治疗审批程序。对普通伤情的老工伤人员可以每季度审批一次，由老工伤人员提供医院出具的需继续治疗的诊断证明、治疗方案、用药明细、费用情况等，经办机构审批后，方可继续治疗。而对治疗依赖性较强的伤、病情（矽肺、慢性砷中毒、截瘫等），则可适当延长审批期限。

3.实行定额结算，分类管理。

根据工伤疾病谱结构，工伤医疗费用结算可以实行定额和非定额两种并行的方式。经办机构与医院按照协议约定对常见职业病、外伤，可按疾病、伤情诊断分类，实行定额管理。将部分病种纳入住院定额管理范围，如矽肺、截瘫、四肢长骨骨折、脊柱骨折、椎间盘突出、指趾外伤、烧伤等。协议约定以外的医疗费用按非定额方式进行结算。

此外，还应制定老工伤旧伤复发出、入院标准，当老工伤人员达到出院条件时，由接诊医院及时为其办理出院手续，因接诊医院故意拖延出院时间所增加的医疗费用由医院承担，因老工伤人员拒绝出院所增加的医疗费用由其个人承担。

对不需住院或住院后仍有医疗依赖的门诊就医者，制定老工伤旧伤复发门诊费用标准。部分伤病种（如肺、砷中毒、脑外伤后遗症、骨折）采取与医院和老工伤人员协议预估医疗费包干的方式进行管理。

4.确定诊疗范围，严格审批程序。老工伤人员的诊治，应以明确诊断和获得最佳的治疗效果为原则，对需要作特殊检查和使用特殊药品的，须由医疗机构经主治医生提出意见，由医院工伤保险办公室审批，报工伤保险经办机构批准。

5.完善转诊、转院程序。（1）建立逐级转诊制度。当医疗机构的检查设备、技术水平不能满足伤情需求时，方可转往上级医疗机构，原则上不允许越级转诊转院。（2）严格转诊转院审批手续。当老工伤人员需要转院或外地就医时，由协议医疗机构主治医生提出意见，医院工伤保险办公室审批，报工伤保险经办机构批准。（3）异地安置的老工伤人员旧伤复发需住院治疗的，入院前应向工伤保险经办机构提出书面申请，并在安置地选择一家当地工伤保险协议医疗机构，经审批同意后方可入院。

6.加强监督管理，严把审核关口。医院门诊应使用工伤专用双联处方，并出具药物和诊疗明细，该明细作为老工伤人员报销医疗费的材料之一。对住院的老工伤人员实行用药和诊疗项目日清单制度，并经工伤人员（或陪护人员）签字认可才予结算。此外，还应实行严格的考评制度。经办机构应定期、不定期地对协议医疗机构进行抽查考评，发现问题及时处理。每年组织相关单位和专家对协议医疗机构的医疗质量、服务管理等情况进行考核评议，并给予奖惩。

7.加强社会监督，严格奖惩制度。（1）建立社会监督员制度。社会监督员可以从人大代表、政协委员、企业、工伤人员及工会、新闻媒体等社会各界人士中聘请。同时明确社会监督员的主要职责。此外，定期召开社会监督员会议，对其提出的问题和建议提出处理意见。（2）设立投诉电话和举报箱，接受内部和外部人员对医疗机构、工伤人员、经办机构三方违反工伤医疗规定的检举揭发。经查实后，对违规者除追回已发生的费用外，视情节轻重，除给予通报批评外，提请行政主管部门予以处罚，对举报人予以一定数额的奖励。

（作者单位：湖南省常德市工伤保险处）