德日美以四国长期护理保险制度构架比较（上）

文/刘燕斌 赵永生

德日美以四国长期护理保险制度构架比较（上）

文/刘燕斌 赵永生

目前，在发达国家中，根据实施主体不同，长期护理保险可分为两大类:一是由政府作为管理主体，采用强制保险方式，属于社会保险范畴，以德国和日本为代表；二是由商业保险公司作为经营主体，采用自愿保险方式，属于商业保险范畴，以美国为代表。此外，还可将上述两类相结合实施，以以色列为代表。

一、德国的长期护理保险

德国是世界上社会保险发达的国家之一，也是长期护理保险的典型国家之一。1995年1月1日护理 保 险 法（Plege Versicherungs Gesetz）正式实施生效，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。这是德国社会保障发展史上一个重要的里程碑，对世界许多国家社会保障制度的发展产生了重要影响。

（一）长期护理保险制度的内容

德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。

1.长期护理保险税税率的确定。长期护理保险税按照投保人的收入计算，税率为1%，从1996年7月1日起税率固定为1.7%，设置医疗保险的保险税课征上限，保险税一半由投保人支付，一半由雇主支付。

2.长期护理保险对象。国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系，对于工作时间最长不超过两个月的人，或者每星期工作不足15小时，并且在原联邦州月工作仅为15小时、月收入在610马克以下或在新联邦州月收入520马克以下的人，不需缴纳保险费；学生的临时性工作也不需要缴纳这种保险费。

3.长期护理需求的分类。护理分为住宅和住院护理两大类。按需要强度又可分成三类：第一类护理病人的护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面一周至少需要几次服务，每日至少90分钟，比基本医护的时间多了45分钟；第二类护理病人的护理主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务（每日至少3小时，比基础医护的时间多了2小时），并1周需几次家务服务；第三类护理病人的护理需日夜服务并1周需几次家务服务，每日至少5小时，比基础医护的时间多4小时。

4.长期护理保险的给付。住宅实物护理待遇第一类、第二类、第三类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第一类、第二类、第三类分别是400马克、800马克、1300马克；住院护理金从2500到3300马克不等，而护理院的食宿等须投保者自理，平均约每月1500马克。截至2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达7137和848万人，享受护理者达181余万人。

（二）长期护理保险制度的特征

1.广覆盖原则。德国遵循“护理保险绑定医疗保险”的原则，护理保险对全部人口承保。在法定护理保险之外，还有私人护理保险的存在，两者都是义务性保险，而且相互独立共存。所有参加法定医疗保险的投保人也被社会护理保险承保，这部分人口将近占总人口的92%；所有参加私人医疗保险基金的投保人则由私人护理保险承保，这部分人口大约占总人口的7%。未投保的人数在不断下降，到1997年仅占总人口的0.3%。不管是参加法定医疗保险还是私人医疗保险，都能享受护理保险的给付。

2.互济原则与人性化原则。按照德国护理保险法的规定，投保人所缴纳保险费的高低不取决于投保风险（诸如年龄、健康状况等）的大小，而是直接由投保人劳动收入的多少来决定。尽管投保人交纳的保险费有高低之分，但每个投保人在享受保险待遇时有同等的权利。这个规定，具有鲜明的收入再分配的功能，即体现了社会保险制度内的互济原则。但德国的护理保险还体现了制度外的互济性，也就是人性化原则：护理保险法规定，投保人无正式工作的配偶和子女可以在不缴纳任何保险费的情况下，同投保人一样享有护理保险的待遇；若投保人的收入没有超过一定限度，那么他们的配偶和子女也在被保之列。

（三）长期护理保险制度的成效

1994年颁布的护理保险法，使得德国的护理事业发生了很大变化。这主要表现在以下两个方面：

1.增加了护士就业人数

护士就业人数的增加是护理保险法实施后最直接也是最明显的结果。据保险公司估算，这个法规为护士增加了2 万个新的就业岗位，也为护士建立自己的家庭护理机构铺平了道路。护理保险法颁布前，德国的护理行业并不吸引人就业，这与护士的工资较低与工作辛苦有很大关系。护理保险法对护理保险的税率、对象、分类与支付方法等都做了明确的规定，这样保证了护理费用的来源，提高了护士的收入；同时，由于护士人数的增加，减轻了护士的工作量，对工作的满意度也随之上升。护理队伍的稳定进一步适应了德国人口老龄化对护理的需求。

2.护理事业日臻完善

（1）护理管理水平提高。护理保险法的颁布对护理职业提出了更高的要求。德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任；护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士四个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理病人，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。另外，护理管理的监控系统也很先进。各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息；还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况，并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员等等。

（2）护理教育的多元化与高质量。目前，德国的护理教育有三个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。1992年，德国的大学护理教育开始招收本科生，开设了护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，发展迅速。

为了保证各个层次护理教育的质量，《护士执业法》对护士生的学制、学时都有明确规定：中专护理教育的学制为三年，课时不少于4600学时。专科护理培训根据各州有关法律要求，可脱产学习2年，也可在业余时间学习3～4年，学时3000课时。大学水平的学位课程为全脱产4年制，非大学水平的学位课程为全脱产2年制。

二、日本的长期护理保险

（一）长期护理保险对象

根据法律规定，实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者只要有护理需求，保险权自然产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等15种疾病范围之内。

（二）长期护理保险税费

在日本的护理保险制度中，被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50%，另外由公费负担50%。公费中，中央政府占25%（其中5%将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村），都道府县和市町村各占12.5%。保险费中，33%来自于40～64 岁的人员，17%来自65岁以上的人员。被保险人所缴纳的保险费，在地区间存在较大的差异。一般情况下，第一号保险者每人每月缴纳大约2900日元的保险费，第二号保险者是2630日元的保险费，低收入者可以减免。

保险者的护理保险费缴纳则因各地的基准额和个人收入水平有所差异，基准额依各地经济发展水平和老龄化率的不同而有高低之分。根据收入水平，日本划分有5个阶层，其中，第1、2、3阶层为免村民税的低收入者或家庭，护理保险费的缴纳为基准额×系数（0.5～ 1）；第4阶层为年收入在250万日元以下的个人，护理保险费的缴纳为基准额×系数（1.25）；第5阶层为年收入在250万日元以上的个人，护理保险费的缴纳为基准额×系数（1.5）。

（三）长期护理服务的分类

日本长期护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。居家护理是以老人的家为中心向老人提供护理性服务；专门机构护理是老人住在特定的机构内接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”、“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人一般为需要时刻给予护理的老人。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”、“要护理1”、“要护理2”、“要护理3”、“要护理4”、“要护理5”。每一护理等级都有具体的护理费用规定。居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容规定为：每周进行1次访问护理、1次访问看护、1次设施康复训练。

（四）长期护理保险费支出

日本厚生劳动省对护理保险各个等级的保险费曾经做过一个预算，即每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。这些费用中，90%来自护理保险制度，10%则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37200日元。

（五）长期护理服务的申请

在日本，为了获得长期护理服务，要履行一些手续。1.老年人需要提出申请。由本人、家属或护理保险代办处向所居住的市町村护理保险机构提出申请，市町村接到申请后，派调查员访问老年人的家庭，调查员可以是市町村护理保险机构的职员，也可以是受市町村委托的“护理士”。调查员对老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85项进行调查，把调查表输入到计算机，用统一的特定软件进行分析，推算出需要护理的时间。2.“护理认定审查会”由5人左右的保健、医疗、福利方面专家组成，负责作出第二次判定。在第一次计算机判定基础上，参考主治医生的意见书及访问调查时的记录，进行审查。判定结果为“符合”和“不符合”。第二次判定为最终决定。3.若审查结果为“不符合”，则被认定为申请人具备自理生活能力，而不能接受护理保险所提供的服务。申请人对判定结果有异议，还可以向都道府县的“护理保险审查会”提出申诉。4.对老年人的护理认定，原则上每6个月为一周期。5.如果审查判定结果为申请人“符合”接受护理保险所提供的护理服务的条件，则对其护理程度作出如上文“护理需求的分类”所述6个等级的区分。

（六）长期护理服务的等级与内容

日本长期护理服务6个等级的时间安排具体如下，要支援：每周可以利用两次日间服务；要护理1：每天可以利用访问护理员的某种服务；要护理2：每天可以利用某种服务，包括每周3 次的日间服务在内；要护理3：每天可以利用2次服务，包括深夜或早晨的访问护理等，必要时每周可以利用3次访问看护，痴呆性老年人每天可以得到护理服务，包括每周4次的日间服务；要护理4：一天可以利用2、3次服务，包括深夜或早晨的访问护理服务等，也可以利用每周3次的访问看护，痴呆性老年人每天可以利用服务，包括每周5次的日间服务；要护理5：一天可以利用3、4次服务，包括早晨、深夜的访问护理，也可以利用每周3次的访问看护。

对于居家护理与专门机构护理的服务内容，法规也有详尽的规定。如居家护理包括入户护理、服务中心的护理、技能训练、在外短期小住等12种类别；专门机构护理包括老人护理保健设施的全面护理、老人护理福利设施(老人特别保健所)的医疗护理、护理疗养型医疗设施的疗养护理等3大类别。

（七）长期护理保险制度的成效

日本的长期护理保险制度产生了积极的社会效果，实施不到一年时，就在日本社会获得了85%的民众支持率。一是减轻了老年人家庭成员的经济负担和降低了老年人子女的时间成本。同时，也改善了老年人与子女之间的亲情关系。二是减轻了国家的财政负担。老年人从普遍性的住院护理转移到社区和家庭护理，减少了新建福利设施的费用。而且，“社会性住院”现象得到了有效缓和，以免医疗保险基金支出的居高不下。大部分保险对象享受到了应有的生活服务。三是带动了护理业的发展，培育了新的经济增长点。据有关资料统计，仅在2000年财政收入中有4.2亿日元就来自护理产业，并对日本以5%速度上升的失业率起到了缓解作用。

（作者单位：人力资源社会保障部国际劳动保障研究所）