新加坡如何实现全民医保（下）

文/金维刚

新加坡如何实现全民医保（下）

文/金维刚

三、医疗费用约束机制

新加坡对医疗费用的约束主要从两个方面入手：一是政府加强对公立医院的建设和管理，形成以公立医疗机构为主导的医疗卫生服务体系，通过基础设施建设投入、住院津贴、药品招标采购等多种方式，尽可能降低医疗费用；二是对使用公积金保健账户的数额根据不同情况规定适当的限额，约束医疗供需双方的行为，抑制医疗支出。

1.对公立医疗机构进行重组并强化竞争机制

据新加坡卫生部统计，截至2006年末，新加坡拥有29个医院和专科中心，共有11545张床位，其中72%的床位是在13个公立医疗机构。包括7个公立医院（其中5个综合医院、1个妇女儿童医院和1个精神病医院）和6个国立专科中心（分别承担癌症、心脏病、眼睛、皮肤、神经和牙科等专科治疗）。在公立医院中，病人可以在准许的范围内选择不同类型的病房。2006年，住院治疗的平均时间是4.7天，病房平均入住率在75%左右。

目前，新加坡政府已经对所有13个公立医院以及专科中心进行重组，其产权仍完全归政府所有，但管理方式采取私营企业式的管理机制。这些重组医院每年都能获得政府补贴以便为病人提供有补贴的医疗服务，并且被管理得像非营利机构，政府通过卫生部对其给予充分的政策指导。此外，政府也引入社区医院，为那些康复患者或不需要去综合医院治疗的年长者提供医疗服务。

为了在公立医疗机构中引入适度竞争机制，并减少众多医疗机构之间过度激烈竞争所导致的负面效应，新加坡政府在2000年10月将所有公立医疗机构划分为两大医疗集团，分别组建成为“国立卫生保健集团”（National Healthcare Group，也称为“西部集团”）和“新加坡卫生服务集团”(Singapore Health Services，也称为“东部集团”)。前者有4个医院、1个国立专科中心、9个综合诊所和3个专科研究所，其中包括国立大学医院和陈笃生医院等。后者有3个医院、5个国立专科中心和9个综合诊所，其中包括樟宜综合医院、妇女儿童医院、新加坡中央医院等。每个医疗集团都能够提供从综合诊所的初级医疗到各类医院二级以上医疗的全方位服务。

两大集团按照私营公司的管理方式全权负责所属公立医疗机构的经营管理。各集团内部设立董事会，由董事会提名聘用执行总裁，下设运营总裁、财务总裁等，分别负责所属医疗机构的运营以及其他事务，以此实现在国家医疗体制下政府对公立医疗机构的直接控制，使政府制定的相关政策能够在公立医疗机构得到贯彻执行。各医院采取公开招标和大批量采购方式购进药品，以有效降低药品进价。同时，各集团内部的医疗机构之间相互合作，形成规模经济。在两大集团之间所展开的友好竞争也激励他们努力创新，提高医疗服务质量，并尽可能使医疗费用保持在可以承受的范围之内。

2.保健账户支付门诊费用限额

根据中央公积金管理规定，公积金会员的保健账户可以用于支付以下门诊费用：B型肝炎预防针、人工受孕手术、洗肾治疗、癌症病人放射治疗或化学治疗、爱滋病抗逆转病毒药品、高压氧治疗、门诊静脉抗生素治疗、器官移植病人服用的免疫抑制剂、慢性疾病（糖尿病、高血压、脂质失调症和中风）等12种门诊中的指定疾病。其中，对于上述指定的四种慢性疾病门诊费，患者需自付30新元（作为免赔额）以及门诊费余额的15%，其余费用可由本人保健账户支付。每个公积金会员保健账户可用于支付上述12种指定疾病的门诊费用限额每年是300新元。此外，慢性病患者也可以使用家人的保健账户支付其门诊费用，最高限额也是每个保健账户每年支取300新元。

3.保健账户支付住院费用限额

为了确保公积金会员的保健账户能够保留足够的储蓄存款以应付未来特别是退休或年老的医疗开支，政府对于保健账户用于支付的住院费用作出严格的限额规定。具体标准如下：

内科/外科留医费：住院与治疗费每日450新元，包括医生每日巡房费至多50新元,以及另外一笔固定限额的外科手术费。

经批准的日间外科手术：住院与治疗费每日300新元，包括医生每日巡房费至多30新元,以及另外一笔固定限额的外科手术费。

外科手术：根据手术的复杂程度划分不同类别，并相应确定各类手术可使用保健储蓄的固定限额。

精神治疗：住院与治疗费每日150新元，包括医生每日巡房费至多50新元,每年以5000新元为顶限。

住进经批准的社区医院：住院与治疗费每日150新元，包括医生每日巡房费至多30新元, 每年以3500新元为顶限。

住进经批准的疗养院：住院与治疗费每日50新元，包括医生每日巡房费至多30新元, 每年以3000新元为顶限。

住进经批准的晚期病人收容所：住院与治疗费每日160新元，包括医生每日巡房费至多30新元。

新加坡伽玛刀中心：每次治疗费7500新元,外加每日住院与治疗费150新元。

老年人进入受确认保健中心接受日间照顾：日间照顾费用每日20新元，每年以1500新元为顶限。

分娩住院：保健账户可以支付产前医疗、分娩以及住院费用，其支付费用视分娩方式而定，如普通分娩的顶限是900新元，普通剖腹产的顶限是1850新元,每日住院的顶限是450新元。

4.医疗服务信息公开

新加坡卫生部主张利用市场的力量来管理和控制医疗费用。即在适当的时候，向社会公开医疗收费和服务素质指标，使医疗机构之间的效率、基准公开透明，使民众在知情的情况下，选择到收费较低、服务质量较好的医疗机构就医，使各医疗机构通过竞争尽量降低医疗成本和收费，有效控制医疗费用。

5.医疗机构共用医疗仪器设备

在新加坡，一些医院特别是私人医院和普通诊所一般不轻易购置昂贵的医疗仪器设备，如X光透视机、核磁共振图像显示系统（如电脑断层扫描仪，即CT scanner）等，而是与其他医院合作共用这类贵重的医疗仪器设备，或向有关医疗机构租用，以降低相关医疗成本，从而降低医疗收费。这种方式已经成为许多医疗机构控制医疗成本和收费的有效手段。

6.费用结算规则

对于公积金会员患病就诊所需要支付的医疗费用中，符合有关法律和政策规定的保健账户使用范围的费用，由中央公积金局与医院直接结算；结算之后剩余的款项，如果患者参加了健保双全计划、增值健保双全计划或投保商业医疗保险，则可以按照这三种保险赔付额度的高低选择赔付顺序，分别依次赔付之后，如果仍有剩余费用尚未支付，便由患者使用自有现金支付；如果患者没有参加上述三种保险，须由患者在按照规定限额使用保健账户资金之后，再自付现金直接结算剩余费用；如果患者无力支付医疗费用，可依法申请医疗救助，主要由政府设立的保健基金对符合救济条件的患者按照有关规定承担相应的医疗费用。

通常，患者在住院时需要签订一份动用保健账户的授权表格，并首先支付一笔押金，以备出院结账时出现医疗费用超过本人保健账户所能动用的限额的情况下可以使用押金支付余款。对于住进B2或C级病房的患者，如果保健账户有足够的存款作为押金，也可以不必支付押金。在患者出院时，医院将结账单提交给中央公积金局并索取需由患者保健账户支付的金额。中央公积金局将按有关规定从患者的保健账户中扣除应付的数额，并向患者本人发出账目报告。在重组医院住进B2或C级病房的患者，还可以提前透支保健账户的未来缴费用于支付医疗费。

目前，中央公积金局制定的健保双全计划已经委托5家指定的商业保险公司代理，包括职总英康保险合作社（以下简称英康保险）、大东方人寿保险、友邦保险（Aviva Ltd）、美国AIA、保诚公司（Prudenhal）等。英康保险将健保双全计划并入该机构设立的康保双全计划。对于投保康保双全计划的公积金会员，其住院费用中需要由保险公司赔付的费用首先由英康保险作为第一支付者负责支付。如果患者还投保其他的商业医疗保险公司（如患者所在工作单位为雇员购买的商业医疗保险），则由这些保险公司将本公司应当赔付的保险金转给英康保险，英康保险是最后的支付者。这一支付规则是由政府制定的，有利于维护公积金会员的权益。

不过，虽然新加坡采取多种措施试图控制医疗费用，但难度较大。目前，医疗费用日趋昂贵，已经远远超过一般人的支付能力。据统计，2006年公立医院A级、B1级、B2级、C级病房的平均医疗费用分别达到3830新元、3193新元、1284新元、1112新元，分别比上年增长10.3%、16.7%、17.4%、29.6%。其中享有政府补贴较多的C级、B2级病房医疗费增幅更大，而不能享有政府补贴的A级病房的医疗费增幅相对小一些，各类不同等级病房医疗费增长幅度与政府对不同等级病房医疗费补贴水平成正比。一定程度上反映了医院利用政府补贴政策并通过大幅度提高低等级病房（患者选择较多）的医疗费来获得更多的收益。

在医疗费用控制方面，政府对于公积金支付医疗费用的控制只是对每天可以动用保健账户支付的住院费用或部分门诊的数额有限制，超出部分须个人自付或由投保的保险公司支付。但对于医生开具的药品以及检查治疗项目的费用并没有限制。中央公积金局或保险公司都是根据医院提供的患者医疗账单从患者公积金账户划款结算或通过保险理赔，对医疗费用缺乏有效控制。

新加坡卫生部曾试图通过强制各大医院公布收费情况来引导医院之间的竞争，以此形成降低医疗收费的压力。但是，实际效果却事与愿违，医疗体系大多数环节的收费仍居高不下。其中的原因相当复杂，包括医疗体系不同的利益也与之相关，患者则可能因为由保险公司或雇主支付或补贴医疗费用而不必精打细算，也可能因医疗知识有限而只能听从医生的治疗安排。

四、新加坡医疗保障模式对中国的启示

通过对新加坡医疗保障制度的考察以及与中国医疗保障制度的对比，可以得出以下几点启示：

一是商业医疗保险是医疗保障的有机组成部分。新加坡中央公积金制度的一个本质特点是个人公积金储蓄保障，除了在家庭成员之间有一定的互助之外，这种制度本身是缺乏社会互济性的。显然，单纯依靠个人储蓄保障的抗风险承受能力是比较薄弱的。为了克服这一制度缺陷，新加坡将中央公积金制度与商业医疗保险紧密结合起来，依托商业医疗保险来增强个人抵御风险的能力。针对中央公积金实行的健保双全计划，实际上是一种大病医疗保险，并由中央公积金局委托指定的商业保险机构承办经营这项保险业务，允许会员动用保健账户资金支付保险费。因此，商业医疗保险已经成为中央公积金制度的辅助系统，是新加坡社会保障体系中的一个具有重要作用的组成部分。

二是应当大力加强医疗救助制度建设。社会救助是社会保障体系中最基本的组成部分，其中医疗救助又是社会救助中最急需、最应当优先提供的一种社会保障。在社会保障体系建设中，应当根据广大民众对各项社会保障的实际需求来统筹规划各项社会保障事业的建立与发展，分清轻重缓急，先做雪中送炭的急事，然后再做锦上添花的善事。因此，在中国建立和完善覆盖城乡居民的社会保障体系过程中，应当优先健全社会救助制度，特别是其中的医疗救助制度。针对目前中国城乡医疗救助事业发展相当落后的状况和存在的主要问题，建议研究借鉴新加坡政府建立以保健基金为基础的医疗救助制度方面的经验，在中国设立由财政拨款为主的医疗救助基金。根据现实生活中对医疗救助的实际需求，加紧进行医疗救助制度改革，大幅度增加各级财政对医疗救助的预算资金投入，降低医疗救助门槛，适当提高救助封顶线并最终取消封顶线。尽可能扩大医疗救助的人群和病种的覆盖范围，为广大贫困人口、低收入阶层以及其他无医疗保障的社会群体提供最基本的、托底的医疗保障。要通过强化社会医疗救助，为建立覆盖城乡居民的、多层次的医疗保障体系奠定基础，促使那种因为贫困、收入低或无医保而看不起病甚至身患重病也被医院拒之门外的人间悲剧不再重演，让人人享有社会保障的理想在医疗保障领域率先实现。

三是合理界定和充分发挥医疗保险个人账户的功能。建议研究借鉴新加坡在中央公积金保健账户使用管理方面的经验，适当拓展个人账户的支出范围。个人账户除保留一定额度的结存资金之外，其余可作为基本医疗保险范围内的自付费用，也可以用于基本医疗保险之外的必须治疗的个人自付项目，允许使用个人账户资金购买补充医疗保险、支付医疗保健费用、支付家庭其他成员的医疗费用以及缴纳居民医疗保险费，逐步消化个人账户较多的结余，提高个人账户资金的使用效率。

人力资源和社会保障部社会保障研究所）