医保结算率与DRGs流程评价

焦卫平 张 晨 郭 娜

（首都医科大学宣武医院 北京 100053）

医保结算率与DRGs流程评价

焦卫平 张 晨 郭 娜

（首都医科大学宣武医院 北京 100053）

医保结算率是评价DRGs流程管理的关键指标，疾病谱、病案首页填写、编目质量、结算周期以及提前结算等因素是影响结算率高低的重要因素。

DRGs；医保结算率；医疗保险

2011年7月20日，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、发改委四部门联合举办“北京市按病种分组付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”。此后，包括宣武医院在内的六家医院陆续启动DRGs试点工作，在中国大陆地区首次正式揭开DRGs付费方式改革序幕。作为试点工作的首要任务，如何探索建立一套本土化的标准化的DRGs结算流程，为DRGs工作的全面推广和深入实施奠定扎实的技术操作路线，是摆在所有试点医院管理工作者面前的首要责任。

1 评价DRGs的指标体系

当前国内外公认的评价DRGs的指标及其内容主要集中在医疗机构提供服务的广度、难度和服务质量及其消耗资源的效率方面，对于技术流程操作层面的评估反而很少有人进行研究和探讨。

2 医保结算率的概念

医保结算率是指医保实际结算病历占应入组病历的比例。从理论上讲，医保结算率概念明确，计算极其简单，但在试点运行过程中，医保结算率受到很多因素的影响。

3 医保结算率的影响因素

3.1 疾病谱

北京市此次试点的108个病种组，仅为全部试点病种组的1/5,各试点医院结算的全部医保病例中包含在108个病种组内的疾病例数是当前影响医保结算率的主要因素。因此，所有参加试点医院的医保结算率仅从28%到35%。

3.2 病案首页

病案首页信息作为DRGs分类和评估的全部依据，决定着DRGs是否入组以及进入哪类组别。病案首页填写主要存在两方面问题：一是DRGs结算对于主要诊断填写的原则颠覆了长期以来医务人员填写主要诊断时接受的教育和培训规范。二是医务人员对于病案首页中其它诊断和主要操作的重视程度不够，没有意识到这些信息对于费用评估甚至于医疗质量评估的重要性。经过一年多反复的培训，各医疗机构病案首页填写的质量有所提高，其准确率大都在95%左右。

3.3 编目质量

病案编目的质量和周期是决定医保结算率的非常重要的因素。当前，各医疗机构病案编目人员无论是数量还是质量方面都存在很大的提升空间。同时，由于病案编目需要在充分阅读病历内容的基础上进行，编目过程需要一定的时间，尤其是没有实现电子病历的医疗机构，从纸质病历回收，到编目人员将编目信息反馈到结算部门，往往需要4-5个工作日，成为影响结算率的瓶颈。

3.4 结算周期

结算周期反映了从临床出院医嘱下达到病案室纸质病历收回（无电子病历情况），病案编目、编目信息反馈给结算部门，患者进行结算整个流程的时间。从目前Beijing-DRGs规定的5个工作日进行结算的周期来看，显然不能满足部分病人的忍耐限度，因此产生了大量的提前结算现象，这也是影响医保结算率的一个重要因素。

3.5 提前结算

提前结算是指患者因病情需要等原因不能按照DRGs试点关于5个工作日后进行结算的规定而提前进行按项目持卡结算的现象。在六家试点医院的调研过程中，此现象均不同程度普遍存在，其原因涉及结算周期、医政管理、患者个人原因，以及医保政策解释等多方面。

4 选择医保结算率评价DRGs流程管理的原因

4.1 选择医保结算的客观要求

从管理学来讲，DRGs流程管理从建立到不断优化，最终实现标准化的流程塑造符合目标管理（MBO）的内在要求，客观上需要建立一个明确的指标甚至指标体系，来具体地可量化地持续推动DRGs的流程优化，这是选择医保结算率作为评价DRGs流程管理的客观要求。

4.2 选择医保结算率的根本原因

从现阶段医保结算状况及其影响因素来看，医保结算率代表了医疗机构在结算流程管理、病案质量管理、信息化水平以及医保、医政管理和财务结算人员之间紧密合作等综合管理水平，体现了医院DRGs运行状况的综合实力，这也是选择以医保结算率为抓手，持续推进DRGs流程优化的根本原因。

[1]邵艳娥，郭红梅，赵玉虹.加强病案管理以推动DRGs系统的发展[J].中国病案,2011,12(5):18.

[2]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.

（本栏目责任编辑：刘允海）

The Medical Settlement Rate and the Evaluation of DRGs’ Flow

WeiPing Jiao, Chen Zhang,Na Guo (Xuan wu Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100053)

The medical settlement rate(MSR) is the key index to evaluate the management of DRGs' (diagnosis related group system) fl ow, and the spectrum of diseases, the fi rst page of medical record, the quality of medical codes, the settlement period and the settlement ahead of schedule are all important factors having infl uence on MSR.

DRGs, medical settlement rate, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-51-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.14

2013-11-11

焦卫平，首都医科大学宣武医院医疗保险办公室主任，北京大学医学部外科学博士，主要研究方向：医院医疗保险管理、超声医学。