推进“医养融合”养老模式的困境与对策建议*——基于南京市秦淮区养老机构医疗服务现状分析

课题组

推进“医养融合”养老模式的困境与对策建议*
——基于南京市秦淮区养老机构医疗服务现状分析

课题组

在南京市人口老龄化进程不断加快，多数民营养老机构建设滞后的社会背景下，秦淮区探索推进“医养融合”的养老模式，取得了积极的成效，也存在一些现实问题。总结“医养融合”养老模式经验，分析当前面临的主要困境，提出对策建议，是建设新型养老服务体系的必要措施。

养老；机构；医疗；融合

当前，南京市“医养融合”新型养老服务体系正由试点探索向纵深推进，部分失独失能(含半失独、半失能)老人已基本享受到“医养护一体化”的全方位服务，社会反响良好。但是，“医养融合”在推进进程中也面临一些困境，亟需社会多个层面形成合力、共同突破。为此课题组以秦淮区养老机构医疗服务现状为样本，实地走访了区卫生、民政、部分养老机构和社区卫生服务中心等机构，对秦淮区的“医养融合”现状及问题进行了调研分析，并提出一些对策建议，供决策参考。

一、当前南京市推进“医养融合”新型养老服务体系的必要性

(一)全市人口老龄化进程不断加快，失独失能人群亟需社会关怀。据有关部门提供的资料显示，截止2015年末，南京60岁及以上老年人口131万，其中失能老人8.95万，预计至2020年，失能老人将超过10万，全市老年人口比例明显高于全国水平。老人慢性病呈高发态势。全市70岁及以上老人患慢性病人数超过90%。因疾病、意外或衰弱导致身体、精神受损，生活自理能力部分或全部丧失(失能)的风险还有继续加大的趋势。老年人口中最困难的人群是失能老人，尤其是完全失能的老人。对老年人特别是失独失能、半失独半失能老人如何进行综合性护理、全方位照料，已成为社会广泛关注的热点问题。

(二)多数民营养老机构体量较小，提档升级难，“只养不医”矛盾凸显。据市民政系统提供的资料，全市占75%比重的民办养老机构普遍存在规模小、功能弱、设施陈旧、管理能力不强、服务水平不高等问题。究其原因，在于当初入门规定设置较低，投资不大，盈利微薄，既无力引进更新设备，更谈不上医疗康复。如此恶性循环，导致有1/3养老机构存在亏损。除少数由政府全额拨款的社会福利院和公办民营机构，自设医疗机构或医务室外，多数养老机构受场地、资金等条件限制，对入住老人只能提供护理服务，无医疗合作支撑，有病只能到医院治疗，导致老人特别是失能半失能老人“看病难”问题日益凸显。养老机构在创业初期隐匿的医疗、康复缺失短板逐步暴露，不利于南京养老服务事业的健康发展。

(三)新型养老模式社会需求旺盛，“医养融合”模式有破解难题。随着人们物质文化生活的不断提高和健康保健理念的日益更新，老年人及其家庭对养老的要求已从单纯的生活照料向“生活照料+医疗康复”方向转变，社会需求日益旺盛。如何让入住养老机构的老人在获得日常生活护理的同时，真正享受到“医疗、康复、养护三位一体”的精准服务，已成为各级政府和社会各个层面共同关心的问题。秦淮区先行先试的“医养融合”养老新模式，有效地破解了这个难题。

二、秦淮区推进“医养融合”养老模式的基本情况

(一)秦淮区探索推进“医养融合”的主要历程。秦淮作为南京的老城区，辖区内人口老龄化程度更高、失独失能(含半失独半失能)老年人数量更多，且老人慢性病呈高发态势。截止2015年末，全区60岁以上老人有16.11万人，老年化率达22.49%，高出全国老人占比6.99个百分点。失能、半失能、独居、空巢老人37844人，占老人总数23.49%；60岁以上老年人高血压患病率59.43%，糖尿病11.17%，均超过全国统计指标。

为积极响应市委市政府惠民政策号召，2013年3月，秦淮区卫计局联合区民政局，牵头红花社区卫生服务中心与欢乐时光老年公寓在全市率先试点探索了“医养融合”养老新模式，通过以“养老院+社区医院”结对互联的方式，努力为老人提供“养、医、护一体化”的全方位服务，从而为社区失能、半失能老人提供了实实在在的治疗与护理。截止2016年6月，秦淮区共有38家养老福利机构与社区卫生服务中心签订了服务协议，加上依托医疗机构建立的14家医护型养老机构，率先实现了养老福利机构医疗服务全覆盖。

(二)“医养融合”养老模式的主要表现形式。秦淮区政府在充分调研的基础上，以“老有颐养，病有良医”为改革重心，充分发挥基层医疗机构作用，通过整合并充分发挥医养双方优质资源，克服短板，互补互促，推进基层医疗卫生和养老服务融合发展，着力构建“医养护一体化”的“医养融合”养老服务体系。该区在社区卫生服务中心成立了75个全科医生团队，按照各自责任片区与养老机构一一对接，通过指导服务型、巡诊服务型、紧密结合型三种模式，为全区38家养老机构的入住老人提供卫生保健服务。同时对内部已设立医疗机构的12家养老机构定期进行业务指导培训、监督检查，并提供相关服务；对未设立医疗机构的的养老机构，则根据距离远近，由对接的全科医生服务团队为入住老人提供“巡诊型”医疗卫生服务。

三、“医养融合”养老模式经验借鉴及相关启示

(一)“医养融合”养老模式取得阶段性成效。在社会各界的广泛关注和大力支持下，秦淮区充分发挥本区医疗资源相对丰富的优势，深化了医疗与养老资源的整合利用。全区现有各级各类医疗机构283家，其中一级以上医院就有38家、社区卫生服务中心14家、门诊部18家，完全具备了为入住老人提供简单诊疗和应急救治的基本条件。以率先试点的服务中心为例，该中心成立了一个由2名全科医生、1名公共卫生医师、2名社区护师组成的全科服务团队，对老人进行病房式管理，每日按常规提供及时周到的医疗卫生服务。老人有病，小病就地诊治，重病通过绿色通道及时转诊二三级医院治疗，既有效地解决了长期困扰老年公寓老人看病与康复的老大难矛盾，又因中心医护人员相对固定服务老年公寓，避免老人两头跑的困绕，医疗质量、服务品质均得到了保障与提升。通过“医养融合”，促进了医养双方资源共享、互动共赢。

(二)“医养融合”养老模式的相关启示。秦淮区“医养融合”试点工作取得了一些实效，国家卫计委和民政部领导专程前来考察调研，中央及省市多家新闻媒体也进行了深层次宣传报道。我们认为，“医养融合”试点取得初步成功，主要取决于“三个坚持”。一是坚持“以人为本”。秦淮区将“以老人为本”作为“医养融合”的核心，以“养老院+社区卫生服务中心”结对互联的方式，着力构建“医疗、康复、护理一体化”服务平台，切实满足社会各界特别是老人及其家人的日益需求，从而实现“老有颐养，病有良医”的新型养老体系。二是坚持政府主导。在试点初期，区卫计局明确规定社区卫生服务中心必须向结对养老机构提供建立健康管理档案、定期开展体检、提供疾病诊治、慢性病规范管理与控制、康复训练指导、健康宣教、开展健康服务热线配套服务等7项服务。在推广阶段，2014年5月该区卫计局又借助南京地区医学科研力量，在全国率先开展了《社区家庭“医养融合”服务规范》的研制工作，拟定了适合老人在养老机构和家庭等特别场所需要的伤口护理、排泄障碍、通气功能障碍、临终关怀、静脉留置等适宜服务项目的10大类34项“医养融合”服务内容，对于解决“医养融合”医疗服务合法化、标准化、降低医疗风险，建立和谐医患关系具有十分重要的指导作用。三是坚持了多方共赢。“医养融合”既要为老人解决难题，也要为养老机构帮扶解困、补足短板，才能激发社会各界热心投入公益事业。通过“医养融合”，养老机构不再为老人看病难而犯愁，集中精力抓环境建设和服务品质提升。率先试点“医养融合”的欢乐时光公寓，90岁以上老人占23%，80岁以上老人占54.3%，入住率长年保持在98%以上，死亡率居全市养老行业较低水平，先后获得南京市示范性养老机构、敬老助老先进单位、十佳老年福利机构院长等荣誉称号。

四、当前制约“医养融合”发展的主要困境

(一)医保政策管得过严过紧。入住养老机构的老人，慢性病多、并发症多、后遗症重，医保门慢费用远远无法满足老人治疗的需求。如急性脑卒中病人恢复期除需要常规药物治疗外，还需要进行针灸、推拿、功能锻炼等辅助理疗；长期卧床老人因肺部、尿路感染反复发作，需要持续跟踪治疗，仅仅依靠有限额指标的门统费用远远不够支付。现行上门服务项目收费标准执行的是上个世纪八十年代的政策，与不断调整的物价政策相比，明显偏低，导尿4元/次，雾化吸入5元/次……许多长期卧床的老人患有多处褥疮，换药期需持续2-3个月才能见效，但南京市医保政策规定换药费每日只允许收费30元，这点费用还不够支付全身有五六处较大创面的褥疮老人所需的材料费。医护人员劳动附加值普遍不高，社区卫生服务中心医护人员上门出诊，每次收费10元，路途远的连打的费都不够支付，医护人员出巡诊积极性普遍不高。

(二)养老医疗机构存在“升级难”。全市养老机构虽然总量较大、床位较多，但公办养老机构相对较少，且多设置于郊区。随着失能、半失能老人增多，医护型床位呈现供不应求的严重状态。而民办养老机构因当初进入门槛低、投资小，加上时间较久，盈利能力弱，导致服务水平低、管理能力差，向“紧密型”医养融合方向的转型，存在着“有心无力”的局面。如双塘卫生服务中心共与4家养老机构签订了合作协议 ，要服务近400张养老床位近360名老人，医务人员紧缺、医疗设备落后，使为老人服务大打折扣。目前，秦淮区有96.5%的社会老人迫切需要基本医疗服务，其中不乏低保、失独、残疾、空巢等困难老人。

护工医护人员薪资福利待遇与超负重的“7×24”全天候专属服务劳动强度反差较大，是养老机构普遍存在的矛盾。因为从事养老服务工作的人员非常难招，许多养老机构只得招用农民工，经过速成培训担任护理员，为使其安心此项工作，有的还按规定为其全部交了五险。然而南京市现行退休制度规定：外来务工人员在单位工作满15年，且按年缴纳五险金，到退休年龄时可办理退休手续，享受退休待遇。拥有南京户籍的务工人员虽工作年限未满15年，若一次性将五险金补交，也可到年龄办理退休手续，享受退休待遇。但我市养老机构招的外藉务工人员工作年限均不足10年，如今多数己到退休年龄，却因其没有南京藉户口而办不了退休。养老机构负责人愿意按规定一次性补足“五险金”，但社保部门以不符合规定拒绝办理，养老机构处于两难之中。这些护理员工作多年，吃苦耐劳，护理经验成熟，若继续聘用，到退休年龄时再辞退，这些人肯定不答应，多次扬言要集体上访。若现在辞退，机构正常护理就要断档，再说现在招人不易，招成熟型的养老护理员更不易。

(三)养护医患问题存在“处理难”。当前，我国对老年人权益保护的法律体系较为完备，但养老机构的合法权益保护却存在无法可依的尴尬局面。入住养老机构的老人绝大多数是体弱多病的失能、半失能老人，有的家属把老人送进养老院后，就再也不闻不问。老人突发急病急需送大医院抢救治疗，当护理人员打电话与家属联系一同将老人送往医院时，常常遭遇家属托词各种理由推之不理。调查中，大部分养老机构欢迎推进“医养融合”，但对医患纠纷普遍存在较深的顾虑，担心一旦发生矛盾，有可能使原本相对简单的民事合同关系上升到医患争议的侵权关系，甚至要承担刑事责任，使矛盾及问题的处理更趋复杂。

五、纵深推进“医养融合”养老模式的对策建议

(一)完善政策保障机制，推进医养资源相融合。“医养融合”形式上是医养资源的表象融合，实质上是医养政策的创新融合。当前，需着力解决职能部门间横向打不通、政策体系间不融合等突出问题。一是健全医养政策保障机制。“老有所养、病有良病”是“医养融合”的根本目标，全面实现这一目标必须协调各方力量，特别是民政、卫生、医保等部门应加强协作、整合资源，明确分工、各行其职，确保医养融合无障碍地向纵深发展。要加强对医疗、养老政策的系统梳理，深化职能部门间职能整合，对不尽合理、不尽人性的政策、规定应尽快调整，确保医疗机构与养老机构切实畅通。同时，要针对亟需解决的问题尽快出台操作性较强的配套政策，避免政策“碎片化”。二是完善联动推进机制。政府要督促职能部门积极作为，适时调整和制定有助于解决老人后顾之忧的相关政策，通过政策调整，实现民政、医保、卫生、价格等为老人服务保障政策的全面融合。当前应重点解决“巡诊型”“居家型”医养的医保政策衔接问题，让入住老人、居家老人享受医疗服务的同时也能享受医保政策。要解决上门治疗服务的诸多限制，通过医师备案管理、流动诊所考核等方式，切实解决老人迫切需要上门挂水治疗与医疗卫生部门抗菌素等药剂使用管理之间的矛盾。三是构建信息共享机制，建立健全养老医疗卫生综合化服务体系，形成“社区、机构、家庭”多层面的健康养老服务网络，根据老人需要，及时提供快捷、方便、形式多样的医疗卫生服务。将医养服务对象从养老服务机构向居家养老和社区养老机构延伸，将三无、低保、失独、残疾、空巢等困难老人纳入医养服务保障范围,根据老年人需要提供多种形式的医疗卫生服务。四是建立养老机构与社区卫生服务中心互转机制。入住养老机构的老人患病，可及时转诊至社区卫生中心进行系统治疗，治愈后再回养老机构接受康复护理。

(二)开展定点专项解困，促进服务能力相融合。一是实施社区卫生专项帮扶，提升为老服务能力。社区卫生服务中心作为养老服务的生力军，必备的医疗设施对提升“医养融合”服务品质起决定性的作用。建议政府设置用于支持“医养融合”事业健康发展的专项资金，为与养老机构结对的社区卫生服务中心配备心电图机、B超、抢救器材等便携式医疗器械，让老人不出养老机构就能接受常规检测和及时治疗。二是推进养老机构升级改造，提升医疗服务水平。针对多数养老机构租房办机构，租金年年拔高，不堪重负；面临旧城改造，频繁搬迁的困境，建议政府在规划新区建设或调整“退二进三工业产房”，建设新型产业园配套生活服务区时，统筹考虑，专辟一块养老机构用地，为全市推进养老服务事业向“医疗、康复、护理一体化”方向发展提前留足后劲。建议政府在主城区内的各个城区建设一至两个“设施配套齐全、医护康复一体”的现代化养老机构，以方便居住在主城区的老人入住养老机构后，能得到家属就近方便的探视。三是深化“医养融合”公益性发展。多策并举积极鼓励和支持专业化社会组织、民营资本以合资或独资经营等方式广泛参与，在全市建立一批集医疗、康复、护理为一体的新型“医养融合”养老机构。借鉴国外及港、澳、台地区对入住养老机构老人实行商业保险的经验，结合本市情况试行商业保险。四是建立“医养融合”志愿者联盟，欢迎社会各界人士积极参与尊老敬老、养老护老奉献爱心活动。五是对将老人送进养老机构后不闻不问，或拒绝支付住院费，恶意攻击医护人员，干扰和破坏养老机构正常工作秩序等行为，建议司法机构依法进行司法干预，确保医养融合养老机构正常运行。

(三)优化人力资源配备，促进技能待遇相融合。一是加大养老服务事业专业性人才的培养力度。支持和鼓励全市医疗机构的优秀执业医师、护士到养老机构轮岗服务，由政府给予特殊岗位补贴。对护理从业人员定期进行轮岗培训，不断提高专门为老人服务的业务技能。建立养老机构与职业学校和教育培训机构人才联合培养模式，将养老与就业挂钩，鼓励教育机构设立养老服务课程，制定相关从业人员补贴等优惠制度。二是适当提高社区卫生人员的待遇。目前，社区卫生服务中心医护人员上门服务均为免费。随着“医养融合”的进一步深入，服务人群将不断扩大，医护人员的工作量将同步增加。建议有关部门采取出工补贴的方式，增加上门服务的医护人员收入。要提高养老机构服务人员服务水平和工资待遇，以确保养老机构护理队伍的稳定性。

(四)加大监管考核力度，促进服务管理相融合。一是强化养老机构准入管理。建议市相关职能部门在深入调查研究的基础上，通过建章立制，规范管理，对全市养、护机构进行一次全面梳理，凡不达标的养老机构按规定坚决清除出局。从事医疗康复护理的医护型养老机构必须按照医疗卫生管理规定，建立一支有执业资质医师为主体的医疗护理专业队伍，必须配备常规医疗检测设备，确保入住老人生活有人管，有病能及时得到治疗。二是推进养老信息公正透明。加强卫生医疗、养老机构、居室养老等各类信息平台的整合，推进各平台之间信息的对接与共享 ，切实提升养老信息的透明度。通过政府信息平台，将机构养老的收费标准、服务项目、服务标准、服务人员资质、管理框架、入住条件等事项定期向社会公布，维护社会的知情权和监督权，为老人及其家庭选择养老机构提供辨别信息，促进养老机构的公平竞争。三是制定切实有效的管理标准。经过试点，制定和完善“医养融合”的管理标准，出台评估标准，明确各类养老服务机构的功能定位和准入条件，对基础设备、工作人员、医疗配备、收住老人等，制定一整套完善的考评和监督机制，定期定量地对养老服务机构进行监督检查、评定奖惩，从而加大对各类医疗、养老机构、居家养老服务机构的监管力度。

(责任编辑：育 东)

2017-04-15

课题组成员：薛亮，裘文洁，为南京市人大代表秦淮区三组

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1672-1071(2017)02-0108-05