肾阳虚证细化分型证治研究*

严石林，陶 怡，汤朝晖，鲁法庭，赵 琼，陈 为，于宏波，王浩中，沈宏春

(成都中医药大学，四川成都 610075)

肾阳虚证是临床常见的基础证候。全国高等中医药院校《中医诊断学》教材 (5版)提出的肾阳虚证的临床表现［1］，是当前国内外肾阳虚证具有权威性的诊断标准之一。这一诊断标准的提出，对临床和中医新药的研究均具有重要的指导意义。但在临床实际运用过程中，发现病人的表现并非如此典型，与诊断标准时有出入，要作出正确判断十分困难，不得不引起对此诊断标准的反思。应当说，这一诊断标准是前贤临床经验的结晶，是毋庸质疑的，关键在于这个诊断标准存在过于笼统的状况，其原因如下:

“异病同证”的产物:肾阳虚证是若干种不同性质的疾病，发展到一定的阶段，出现大致相同的病机和相似的表现，即所谓“病不同而证相同”，于是肾阳虚证应运而生，成为临床最常见的基础证候。这样的证候，带有多种疾病的烙印，故诊断范围较广，组成症状复杂，特异性差，不便于临床操作［2］，也容易误解为诊断标准模糊，证候不规范、不标准，不便于中西的交流，不利于中医现代化和走向世界。

证相同而治有异:按照“异病同治”的观点，即使病名不同，一旦诊断为肾阳虚证，理应用肾气丸治疗而获效。而实际临床中，不同疾病中的肾阳虚证，治疗可选用的方剂多种多样，非肾气丸一方所能统治，从而提出异病“同证异治”的思想。由于证相同而治疗有异［3］，从临床运用角度反映肾阳虚的诊断标准有失笼统，针对性不足。

病机不断发展变化:肾阳虚证都有着肾阳虚衰，脏腑功能减退这一最基本的病机特征。但任何证候都会发生动态变化，肾阳虚证在基本病机不变的情况下，受不同疾病主要矛盾的影响，其病机发展趋势或侧重面会发生改变，具体的病变部位、主症均会发生变异，形成在笼统肾阳虚证下的细小亚证［4］。因此，教材中提出的肾阳虚证的诊断标准是综合、概括而形成的基础证，临床上病人所表现的具体证是肾阳虚病机发展变化而出现细小证或亚证。

由于肾阳虚是一基础、复合而笼统的证候，为适应临床辨证的需要，有目的、有依据、有步骤地对肾阳虚的证候进行细化分型［5］，使肾阳虚的证候更富有针对性和可操作性。肾阳虚证的诊断标准直接服务于临床，不仅是脏腑细化分型研究的意义所在，也是用新的思路和方法，探索实现肾阳虚证诊断标准规范化、客观化的初步尝试。

根据“同证异治”的思想，随着肾阳虚病机发展趋势、病位、主症的不同，细化后的肾阳虚证，可分为下列16种类型:

1 阳虚畏寒证

2 阳虚腰痛证

可见腰背冷痛，不得屈伸，绵绵不已，遇寒加重，得温可减，腰痛引少腹拘急，时常怕冷，手足不温，面色白，少气乏力，小便清长或尿闭，舌质淡，苔白，脉沉缓无力。治宜温肾助阳，强腰止痛。方选《太平惠民和剂局方》青娥丸。药用杜仲、补骨脂、黑桃肉、大蒜加肉桂、附子、鹿角胶。或方选《幼幼集成》河车八味丸。药用紫河车、鹿茸、肉桂、附子、丹皮、茯苓、山药、泽泻、麦冬、五味子、大枣加杜仲、怀牛膝。

3 阳虚眩晕证

可见头昏眼花，阵阵眼黑，或晨起头眩，片时自定，或眩晕昏倒，精神萎靡，面色苍白，自汗气短，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法:温补肾阳，益气止眩。方选《重订严氏济生方》三五七散。药用天雄、细辛、山茱萸、干姜、淮山、防风，加白芍、当归、肉桂。

4 阳虚耳鸣证

可见耳鸣如蝉，听力减退，神情恍惚，健忘遗事，腰酸胫软，疼痛不可屈伸，畏寒怕冷，小便遗溺，舌淡苔白，尺脉微细无力等症。治宜温阳补肾，填精益髓。方选《重订严氏济生方》鹿茸丸。鹿茸、川牛膝、五味子、石斛、菟丝子、杜仲、川巴戟、山药、阳起石、附子、川楝子、磁石、官桂、泽泻，加黄精、胡桃肉。

5 阳虚喉痹证

可见咽喉漫肿淡白，疼痛隐隐，反复发作，咽后壁淋巴滤泡增多，晶莹透亮，咽部有痰，夜尿频多，大便偏稀，畏寒肢冷，腰膝酸冷，容易感冒，舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉沉弱，或脉浮而散，或弱而涩。治宜温肾补阳，祛寒利咽。方选《伤寒论》四逆汤合麻黄附子细辛汤。

6 阳虚鼻鼽证

可见长期鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻甲粘膜苍白水肿等鼻窍症状，兼反复感冒，面色苍白，形寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，遗精早泄，夜尿频多，苔白润，质淡嫩，脉沉细等症。治宜温肾壮阳，益气固表。方选温阳固肾汤 (经验方)。药用附子、肉桂、细辛、淫羊藿、白芷、苍耳子、白蒺藜、诃子、乌梅、枸杞、山茱萸。

7 肾虚阳痿证

可见阳痿不起，或举而不坚，或精少、精冷，不育，性功能减弱，淡漠，不能持久，早泄，精滑白浊，女子宫寒而不孕，舌淡苔白，脉沉弱等症。治宜温肾阳，补精血。方选《景岳全书》赞育丹。药用熟地、白术、当归、枸杞、杜仲、仙茅、巴戟、山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、韭子、蛇床子、附子、肉桂。

8 阳虚水肿证

可见全身浮肿，尤以腰以下肿甚，按之凹陷不起，下肢逆冷，小便不利，四肢沉重疼痛，阴囊冷汗，头目眩晕，腹大脐肿，腹痛下利，心悸怔忡，胸闷气短，咳嗽气喘，吐痰，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉微等症。治宜温阳利水。方选《伤寒论》真武汤。或选《济生方》济生肾气丸。

9 阳虚骨痹证

骨节酸痛而沉重、刺痛，痛处固定，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，或关节变形，腰弯背痛，畏寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫，舌淡或紫暗，苔白，脉沉细缓，或脉沉细涩。治宜温肾壮阳，活血止痛。方选《外科证治全生集》阳和汤。药用:肉桂、鹿角胶、熟地、炮姜、麻黄、白芥子、甘草，可加附子、南星、细辛、五灵脂、乳香、没药、全蝎、蜈蚣。

10 阳虚消渴证

口干口渴，喜饮热，尿频量多，饮一溲二，尿如脂膏，面色苍白或黧黑，阳萎早泄，畏寒肢冷，少气懒言，腰膝酸软，大便溏稀，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。治宜温补肾阳，止渴固涩。选方《金匮要略》肾气丸加减。药用附子、桂心、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮，加五味子、鹿角胶、益智仁、淫羊藿、菟丝子。

11 阳虚便秘证

大便初硬后溏，排出艰难，或大便数日不解，排便干结，小便不利或清长，脘腹冷痛、喜暖喜按，气短懒言，畏寒肢冷，舌淡胖有齿痕，舌苔薄白。是由于阳气不足，不能温化，肠道推动无力所致。治疗当温补肾阳，益气通便。方用《景岳全书》济川煎加减。药用肉苁蓉、怀牛膝、当归、升麻、枳壳、泽泻加肉桂、附片或硫磺。亦可选用《古今录验》五噎丸加减。药用附子、蜀椒、干姜、肉桂、吴茱萸、细辛、人参、茯苓、白术、陈皮，加砂仁、白芍、肉苁蓉、当归、何首乌等。也可用精硫磺0.5～1g，研细末，冲服。

12 阳虚腹泻证

可见下利不止，完谷不化，五更泻利，腰膝酸软，精神萎靡，形体消瘦，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力等症。治宜温肾补火，暖脾健运。方选《太平惠民和剂局方》附子理中汤，或选《证治准绳》四神丸。

13 阳虚不固证

可见小便失禁，或小便频数，色白量多，夜尿频多，小儿尿床，腰膝酸冷，畏寒肢冷，舌淡白，苔白滑，脉沉微等症。治宜温补肾命，固涩水泉。方选《景岳全书》巩堤丸。药用熟地黄、菟丝子、白术、北五味子、益智仁、破故纸、附子、茯苓、家韭子。或选《全生指迷方》固脬丸。药用制菟丝子、茴香、附子、桑螵蛸、戎盐。

14 阳虚失纳证

可见喘促日久，反复发作，呼多吸少，动则尤甚，气不得续，畏寒肢冷，面青唇紫，咳痰清稀量多色白，或夜尿多，或面浮肢肿，神疲乏力，时自汗出，形瘦无华，腰膝酸软，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱等症。治宜温肾壮阳，纳气定喘。方选《金匮要略》肾气丸合《和剂局方》黑锡丹。黑锡、硫磺、肉桂、附子、补骨脂、胡芦巴、阳起石、沉香、木香、茴香、肉豆蔻，加核桃肉、紫河车。

15 阳虚发热证

(1)阳浮于上证 (戴阳)可见面红如妆，心烦干呕，恶寒，四肢厥冷，下利清谷，久利不止，小便色白，脉沉微，或厥逆无脉等症。治宜温肾散寒，破阴通阳。方选《伤寒论》白通汤。或《伤寒论》白通加猪胆汁汤。

(2)格阳于外证 (格阳)可见全身发热，不怕冷而反怕热，却欲盖衣被，面目红赤，口淡不渴，或口干、口渴喜热饮，汗出如油，手足逆冷，脉微欲绝等症。治宜补肾壮阳，回阳救逆。方选《伤寒论》通脉四逆汤。

16 冲任虚寒证

(1)冲任失调证可见月经紊乱，时时烘热汗出，表现出妇女更年期的症状，形冷畏寒，面色淡白，头目昏眩，胸闷心烦，少寐多梦，精神萎靡，焦虑抑郁，腰酸膝软，舌淡胖，苔白滑，尺脉虚弱无力等症。治宜补肾泻火，调理冲任。方选《景岳全书》右归丸。

(2)胞宫虚寒证可见性欲淡漠，婚久不孕，月经推迟，经行腹痛，遇寒加剧，带下清稀，或如白淫，面色萎黄或晦暗，腰酸腿软，四肢冰冷疼痛，倦怠无力，舌淡白，苔白滑，脉沉细或沉迟等症。治宜温经暖宫，益气补血。方选《傅青主女科》温胞饮。药用巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、芡实、人参。或选《仁斋直指方论》艾附暖宫丸。药用香附、艾叶、当归、黄芪、吴茱萸、川芎、白芍药、地黄、肉桂、续断。

(3)寒凝血瘀证可见月经后期，小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色淡暗有块，畏寒喜暖，四肢不温，关节冷痛，舌质暗淡，脉沉迟。或舌质晦暗，有瘀斑、瘀点，脉细涩等症。治宜温经散寒，祛瘀调经。方选《医垒元戎》姜附四物汤。药用干姜、附子、当归、川芎、熟地、白芍。或选《韩氏医通》女金丹。药用藁本、当归、白芍药、人参、白薇、川芎、牡丹皮、桂心、白芷、白术、茯苓、延胡索、石脂、没药、香附、甘草。

综上所述，肾阳虚证除具备肾阳虚衰、脏腑功能减退这一基本病机外，随着病机发展趋势和侧重的不同，从而形成16个细 (亚)证。这些细化证都具有肾阳虚衰的基本病机，同时又有自己相对独立的病机倾向，不仅临床上客观存在，而且也经得起实践检验。细化分型后的肾阳虚证，病位落实，病机单一，主症明确，针对性强，操作方便，对临床辨证有十分重要的指导意义。

［1］朱文锋.中医诊断学 ［M］.北京:中国中医药出版社，2002:193－194.

［2］彭锦，闪增郁.中医证候研究的反思 ［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10(12):6－7.

［3］戴西湖.内科辨病专方治疗学 ［M］.北京:人民卫生出版社，1998:4－7.

［4］徐建国.中医证的构成与证的表现形式 ［J］.上海中医药杂志，2004，38(10):39－41.

［5］张晓琳，胥筱云，何裕民.肾阳虚证论析 ［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(4):3－5.