辨证四则刍议

陈 汇，任红华

(云南圣爱中医馆，云南昆明 650031)

中医辨证，向有病因辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等诸多门类。根据不同的病症，运用不同的辨证方法，就能执简驭繁，左右逢源。前贤有云: “为医难，不难于设方，亦不难于用药，而难于识病。”所谓“识病”者，察病之起因，审病之性质，求病之机理，明病之转归，就能处变不惊，安之若素，处之泰然。病有内伤外感，寒热错杂，虚实互见，表里同病，脏腑共损，气血两伤，如乱麻理丝，纵有千絮而难得一头。故为医者，凡有便捷实用的辨证方法，莫不潜心钻研，努力求索。

“正邪”、“润燥”、“通滞”、“清浊”，此四者在临床辨证时，运用得当，对辨证识病，可以别开生面，有驾轻驭熟之效。历代医者在辨证时对“正邪、润燥、通滞、清浊”也多有陈述，惜乎未能深入探讨，形成体系:或分而述之，未能联篇;或浅尝辄止，难求深义。今笔者将其统而论述，联系成篇，取名“辨证四则”。此“四则”中，“正邪”是纲，是总则。“润通清”为正为常，亦为治法;“燥滞浊”为邪为变，亦为病情。“正邪”，辨病证之进退预后; “润燥”，辨津液之盛衰亏盈;“通滞”，辨气机之畅达滞塞;“清浊”，辨阳气之升降混沌。

辨证四则，其实是在各种辨证的基础上，旁开一支，从另一角度审视疾病。在临床上，我们多加留意，把“正润通清”与“邪燥滞浊”程序化、条理化，就会感到，运用四则辨证，更加具体，容易把握，也就更加实用、快捷。笔者临证时，结合八纲、病因、脏腑、气血津液等辨证方法，再辅以四则辨证，深感对疾病的辨识，又多了一番开悟，当有另辟蹊径的妙处。

1 正邪

正者，正气也。《素问·遗篇·刺法论》云:“正气存内，邪不可干。”正，便是正气内存，真气充沛。人的正气，先天来源于父母精血，后天来源于水谷精微，先后天合成一身正气。《灵枢·本脏》云:“人之血气精神者，可以奉生而周于性命者也。”人若正气充盈，则精神健旺，气血调和，津液布足，百脉通畅清升浊降，阴平阳秘，百邪不侵。

邪，古同“斜”，斜即不正，为偏为倚。邪泛指各种致病因素和病理损害。《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚”。这里，有两层含义:一是病邪侵害损伤正气，二是正气虚损易被邪侵。正虚被邪侵害，即表现出精神疲惫，气血失调，津亏液竭，百脉不通，清浊不分，阴阳失衡。

人体的健康状况，以及疾病的发展变化、预后转归，都是正邪斗争的反映，并取决于双方对抗的结果。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实，精气夺则虚。”《灵枢·小针解》亦云:“神客者，正邪共会也。神者，正气也。客者，邪气也。”可见，疾病的发展变化过程，也就是正与邪斗争的过程。由此奠定了正邪辨证在四则辨证中的纲领地位。《素问·上古天真论》云:“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”所以在疾病的发展中，未衰之正要养要护，已衰之正要扶要固，从而可引出养正法、护正法、扶正法、固正法等，具体应根据疾病辨别为何物何处之虚，从而选方用药。至于邪，因不属常，故以“祛”为大要，祛而不可除的要稳要和，具体立法选方应根据所属之邪而斟酌。

另外润燥、通滞、清浊的互相转化，也正是疾病正邪抗争，邪正消长的客观反映。不仅如此，我们通过对“正润通清”与“邪燥滞浊”的深入研讨，可以确定相应的治疗原则，即“邪者正之、燥者润之”、“滞者通之”、“浊者清之”，有助于下一步处方用药有一个清晰的方向。

2 润燥

润万物者，莫润乎水。《说文》云:“水曰润下。”人之润者，津液充足，水津四布。人可以7日不食，不可3日不饮。可见水液代谢对维持人的生命有极重要的意义。人身的水液，包括津液精血等，是不可或缺的。它能滋润皮毛肌腠，濡养脏腑经络，滋润五官九窍，充养骨髓关节。故润者，对机体水液的平衡，起着至关重要的作用。

燥，《说文》曰: “干也。”在人体为津液匮乏。《素问·阴阳应象大论》云:“燥胜则干。”人体失去津液濡养，则皮毛肌肉、孔窍关节失润，脏腑功能失常，从而导致阴阳失调，病从中生。

燥，有内外之分，外感燥邪为外燥。燥为秋之主气，五行属金，应脏为肺，其时天气收敛，气属清肃，干燥缺水，自现肃杀之象，如若太过，自然伤人致病。初秋之燥邪合夏之余热而成温燥，深秋之燥邪合冬寒之气而成凉燥，治宜辛凉甘润或辛开温润。内燥则多因内有邪热灼伤阴液，或因吐泻、夺汗、失血等耗伤津液而成。按病机不同有肺胃阴伤、肝肾阴亏、大肠津枯、血虚内燥等。治疗应按病机不同施以润燥、益血、增液、救阴诸法，分而治之。

3 通滞

“通则不痛，痛则不通。”可谓诊病八字真言。凡病者，多因疼痛而始觉。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”通者，《说文》曰:“达也。”畅达之意。在人为气机通达，百脉通行，五内健运。通有两层涵义，狭义指气血经脉通行畅达，广义指脏腑机能正常运行。

滞者，《说文》: “凝也。”本意为水流不畅。在人则为气机不畅，脉络不通，气血冲逆，脏腑功能运行失常。滞也有两层意思，狭义的指气血经脉郁滞，冲逆瘀结，以血滞、气滞、寒滞、湿滞居多。广义是指脏腑功能运行障碍，如肺气上逆，肝气郁滞，脾虚不运，胃气上逆，心肾不交等。

通与滞，是中医认识病因病理很具特色的一种方法，临床上病人出现的许多症状，如头痛、腹痛、腹胀、胸闷、气短、心悸、头昏、乏力等等，经现代医疗仪器检测，并不显示任何病理改变，而运用中医通与滞的辨证方法，就能有一个合理的解释，从血虚血滞，或气虚气滞入手，每有可信的疗效。

在临床实践中，通法是较多采用且效果显著的治法。凡是能够因势利导地帮助人体气机往正常方向发展的方法，如行气导滞，活血化瘀，祛痰除湿，温经散寒，软坚散结，利水通淋等，都可归结为通法。

通，从大里讲，一个国家，政通人和，百业兴旺，国富民强;从人体来说，气机通顺，百脉畅达，脏腑通和，则百病不生。

4 清浊

清，即指清气。清气是水谷精微的清轻而无形的部份。浊，属阴，与清气相对，是人体代谢过程中产生的浓厚有形的物质，亦指有待排泄的重浊弃物。正常情况下，清浊各行其道，相辅相成，共同完成人体生命活动的代谢。一般而言，清气属阳以升为顺，浊气属阴以降为宜，升降合宜，清浊自分。

《素问·阴阳应象大论》云: “故清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”。区区数十字，已将清浊的属性、走向和作用道得一清二楚。

升清降浊，中焦脾胃为其枢机。脾气主升，《素问·经脉别论》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”清气由于脾的运化提升作用，方能上归于肺， “肺为五脏之华盖”，通过肺下输脏腑。如果脾的升清功能失常，就会出现清阳不升，水谷精微不能上输于肺，敷布全身。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生瞋 ()胀。此阴阳反作，病之逆从也。”其本在脾，治当健脾化湿，益气升阳，清浊各行其道，人体自安。

胃主通降，胃气宜保持通畅下降的运作态势。饮食入胃，胃主容纳，水谷经胃气腐熟，下传小肠。清浊分道而行，关键就在小肠。《素问·灵兰秘典论》云: “小肠者，受盛之官，化物出焉。”《类经·脏象类》亦云:“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降。”人体清浊分流、清升浊降，各行其道，就是通过脾胃小肠共同完成的。脾气不升，小肠不降，清浊混沌。清阳不升，难达巅顶，每见头昏、头晕、目花耳聩等，可投以升阳益气健脾和胃之品，清阳得升，头目自明;浊阴不降，胃肠积滞，瞋胀由是而起，当施以行气导滞，和中化积之法，浊阴得降，瞋胀自消。

辨证四则， “正邪、润燥、通滞、清浊”，也可划分为“正润通清”与“邪燥滞浊”两个方面，二者有所区别，又有联系，在辨证施治时是相反相成的两个方面。

辨证四则，总与人体气机运转密切相关。归纳起来，“正润通清”则气机畅达，“邪燥滞浊”则气机阻遏。辨证直从气机入手，也是中医辨证识病的特色和优势。

辨证四则，初成雏形。有待多加辩驳，反复推敲，层层深入，归纳总结，使之日臻完善。

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［2］严世芸，李其忠.新编简明中医词典 ［M］.北京:人民卫生出版社，2007:223－1034.

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