公共政策分析方法在卫生政策研究中的应用

梁 鸿

复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433

公共政策学是一门综合性学科，本身没有很强的理论体系，其理论体系主要借鉴其它学科，包括政治学、经济学、社会学、管理学等。然而，公共政策学有一套独特的政策分析方法。在公共政策过程分析中，首先要把政策问题界定清楚。公共政策界定问题有两个条件，需要同时满足：第一，没有解决的办法，就不是问题；第二，只有有解，才是问题。公共政策和其它学科对问题思考的不同在于：其它学科一般强调对问题的存在性思考，而公共政策强调问题的行动性思考，如果无所行动，就不是问题。

公共政策的问题如何构建？第一，是问题的感知和问题情势的判断。问题情势判断最为重要的就是回答三个最基本的问题，即问题的严重性、危害性和紧迫性。众所周知，当一个议题进入议事日程的时候，就需要考虑以上三大基本问题。而在回答这三个问题的时候，仅仅从自身的本体论述是不够的，所以问题的严重性、危害性和紧迫性，需要从社会整体意义出发，分析其政治、社会、经济、所属行业等多方面因素，只有这样考虑，才能把公共政策的问题界定清楚。

第二，元问题的分析。问题进入公共政策的议事日程之后，就需要考虑问题与其它问题的关联，这就是元问题的分析。例如，新医改由国务院牵头，16个部委参加，需要充分考虑部门间的协调与配合。在社区卫生服务公益性机制的建设过程中，公益性机制建设实行收支两条线，按照编制实行全额拨付。事实上社区卫生服务最大的问题在于实际在岗工作人员远远超过核定编制，这就无法达到设计初衷。因此，仅靠卫生部门是难以单独解决这一公共政策问题的。因而公共政策强调在政策元问题的分析和解决方法的探寻过程中要秉持态度积极、行为谨慎的原则，因为一旦你做了超越自己职权的事情，没有强有力的支撑，政策制定再好，也执行不了。

第三，具体问题的确定。元问题分析以后，我们就要考虑政策到底要解决什么具体问题。比如，在基本药物制度的改革中，强调了基本药物目录给百姓带来很大的实惠。但是新医改的核心目标是公平和可及。具体政策确定的时候我们要知道到底什么是实惠？实惠到底解决什么问题，是使次均医药费用下降，还是让更多的老百姓来就医？按照通常的理论分析，当社区卫生服务公益性大大增强，对居民看病实行优惠的时候，看病的次均费用会下降，大量的病人会导入，而现在出现了社区卫生服务中心业务量的急剧萎缩，这就说明我们的“实惠”是有问题的，与政策目标是有差距的，因此我们需要反思这个问题。公共政策对于要解决的问题应该要有一定清晰的目标定位和政策指向，要达到某个政策目的，在现有情况和条件下，各方能接受的东西是什么，从而确立到底怎么做，这就是公共政策学科特有的寻找问题解决之道的思考方式。

第四，问题的明晰。公共政策主要利用政策过程分析理论对问题进行明晰。对于我们到底要做什么，怎么做？最重要也是四步逻辑：政策目标——政策措施——政策执行——政策评价。公共政策过程分析有很多理论，最为常用的有程序合理性和内容合理性理论。我们在考虑一个事情有没有可能做的时候，这两个理论非常重要。比如，对于合理医疗的研究，首先我们要确定什么是合理医疗？第一，确实需要；第二，技术适宜；第三，成本低廉。这就构成了所谓的“合理”，这三个方面还可以继续演化。内容合理性思考可以把一个方案制定得非常完美，但是公共政策理论认为，一个非常完美的方案有可能导致执行成本非常高，以至于最后这个合理的方案无法执行。因此，公共政策在考虑问题解决办法的时候不仅要考虑问题的根源，还需要思考如何操作更加简单易行。

第五，公共政策还强调政策的时间窗口理论。一件事情要做好，愿望都是好的，但关键是政策的时间窗口是否已经打开？要打开一个政策的时间窗口，需要具备相应条件。公共政策学的多源流政策分析方法为我们提供了很好的理论框架。多源流模式理论认为，在政策系统中存在着三条不同的源流: 问题源流、政策源流和政治源流。三条源流是彼此独立的,它们的发生、发展和运作都不依赖于其他的源流。在某个关键的时间点上,它们汇合到一起,问题就会被提上公共政策的议事日程, 这个关键的时间点就是所谓的“政策窗口”。因此，一个社会问题要成为公共政策问题就需要从这三个方面加以考虑。首先是问题流，必须要有重大的事件刺激，政策的时间窗口才会被打开。中国的公共卫生，在短时间内得到了迅速发展，SARS是一个重要的契机。第二是政治流，需要中央对新医改的高度重视，相关的医改政策才能系统地、密集地出台。第三，政策流，政策研究到一定的程度会自然形成相应的政策基础，从而促使政策窗口打开。

比如我们研究医药分离问题，现在绝对不能强行将解决问题的时间窗口打开。如果强行打开，卫生部门就需要独自承担责任。因为医药分离的政策时间窗口需要跟其他东西紧密结合。第一，政策流。医药分离，首先要考虑补偿问题解决了吗？第二，政治流。医药分离，其他部门已经有了相应的认知吗？这个问题是不是我国医改不成功的根源？第三，问题流。有没有因为医药分离导致严重的后果？是否有因为医药分离而产生了非常有反响的成绩，这个事件刺激非常重要。一个政策制定的时候，时间窗口是不是已经打开，要有预判性，在政策条件不具备的时候提前打开，对于政策的制定和执行不一定好，这就是公共政策强调的前瞻性研究。因此领导常讲要抓住机遇，迎接挑战，事实上就是强调要做好充分准备，一旦政策时间窗口打开，就可以抢得解决问题的有利时机。

最后，从公共政策自身的过程来看，卫生政策研究需要加强以下几个方面。第一，政策设计要高度重视理念，政策理念是整个思路的灵魂。有什么样的理念，就有什么样的态度；有什么样的态度，就有什么样的行为；有什么样的行为，就有什么样的结果。第二，政策措施。政策措施是否针对问题，是否有效，都是非常关键的。第三，政策执行。政策执行需要具备一定的环境和条件，同时还需要政策决策者和政策执行者对于政策问题高度统一的认识和理解。如果不具备这样的环境和条件，就会影响政策的执行，使得政策成效大打折扣。最后，政策评价。政策的绩效评价是政策的指挥棒，它对于政策的制定、执行、调整和变革都有直接影响，是决定政策走向的重要影响因素。