1例胃袖状切除术后周围神经病变患者维生素B1、B12治疗实践

雷婷，王媛媛，程云生，余亮，王媛媛*

安徽医科大学第二附属医院 1药学部；2胃肠外科，合肥230601

腹腔镜胃袖状切除术是我国普遍开展的减重手术方式之一，可通过调节机体胃肠激素、脂肪因子等有效缓解肥胖症引起的相关代谢性疾病[1]。但术后常引起蛋白质、微量元素、维生素等营养素缺乏[2]。B 族维生素缺乏是导致术后神经系统并发症的重要危险因素，其中，维生素B1、B12被称为“神经性”维生素[3]。目前国内外关于减重术后神经功能受损的病例报道并不多见。现对本院1 例减重术后周围神经病变患者行营养素治疗，经1 年随访，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，40 岁，身高177 cm，体重135 kg，体质指数（body mass index，BMI）43 kg·m-2，因“双下肢麻木无力1 周”于2020 年9 月28 日入院。患者近1周无明显诱因下出现双下肢麻木无力，并逐步加重，发展为无法独自站立行走，病程中呕吐3 次，无发热盗汗，无腹痛腹泻，大小便正常。2020 年7 月2日，患者曾于本院行腹腔镜胃袖状切除术，术后安返，术后第5 天出院（术前身高177 cm，体重188 kg，BMI 60 kg·m-2）。

入院查体：体温36.6℃，脉搏75 次/min，呼吸19次/min，血压120/75 mmHg，心肺听诊未见明显异常，腹平软，可见手术疤痕，愈合良好，余未见异常。神经系统检查：浅感觉阳性，位置觉、振动觉阴性，巴宾斯基征阳性，双下肢肌力Ⅲ级。

实验室检查：白细胞计数5.3×109/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞计数1.79×109/L；谷氨酸氨基转移酶77 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶49 U·L-1，白蛋白30.6 g·L-1，前白蛋白154 mg·L-1，视黄醇结合蛋白25 mg·L-1，尿酸412 μmol·L-1，肌酐41 μmol·L-1，葡萄糖5.9 mmol·L-1，总胆固醇6.5 mmol·L-1，甘油三酯2.5mmol·L-1；钾3.36mmol·L-1，钠141.2 mmol·L-1，无机磷1.33mmol·L-1；微量元素：铁8.22mmol·L-1，锌101.3 μmol·L-1，铜18.08 μmol·L-1；叶酸5.57 nmol·L-1，维生素B12567 pmol·L-1。

辅助检查：双下肢血管超声示双下肢动脉硬化；头颅MRI 示左侧上颌窦囊肿，余未见明显异常；颈腰椎MRI 示L3/4 椎间盘膨出；肌电图示双胫、双腓总运动神经及双腓浅左腓肠感觉神经功能受损，右腓肠感觉神经功能未见明显异常。

入院诊断：①袖状胃切除术后；②电解质紊乱待查。

治疗及药学监护：患者入院后完善相关检查，神经内科会诊考虑周围神经病变。给予维生素B1（100 mg im qd）、维生素B12（0.5 mg im qd）营养神经治疗，补充多维元素片（1 片po qd），并告知其以低糖、低脂限制能量的饮食为主。治疗5 日患者症状未改善，仍靠轮椅活动。调整维生素B1注射液100 mg im bid、维生素B12注射液剂量1 mg im bid，并加用静脉水溶性维生素。治疗第25 日，患者主诉双下肢麻木无力、疼痛感较入院明显好转，可辅助独立行走。后患者出院，给予甲钴胺（500 μg po tid）、呋喃硫胺（50 mg po tid）继续治疗。药师电话随访约1 年，期间询问患者用药依从性、饮食结构、运动及生活状态，结合其具体情况给予针对性指导，取得良好效果。患者出院约半年双下肢无明显麻木，无力感逐渐消失，1 年后完全独立行走，正常活动。

2 讨论

2.1 B 族维生素缺乏原因分析

本例患者周围神经病变考虑为术后营养素缺乏所致，可能因素如下：①减重手术与维生素缺乏相关：减重术后影响正常的消化道结构，改变了胃排空速度，因此减少了营养物质的摄入或吸收。此外，该手术还消除胃大弯和胃底，降低胃酸和内源性因子的水平，从而影响某些营养素（如维生素、微量元素）的吸收。②营养不良与维生素缺乏相关：患者自述术后未按医嘱服用多维元素片及强化复合维生素B，同时严格控制饮食量，饮食结构以蔬菜、水果等素食为主，蛋白质摄入量极少，每日能量摄入约800 kcal。术后2 月余共减重53 kg，体质量降低速度过快。此次入院NRS2002 营养评分3 分，存在营养风险，而营养不良与维生素缺乏密切相关。③肥胖与维生素缺乏相关：有调查研究发现[4，5]，肥胖人群较正常体重人群缺乏营养素更为常见；患者术前维生素B1缺乏的发生率高达15.5%～29%[6]。该患者术前BMI 为60 kg·m-2，属于Ⅲ级肥胖（BMI ＞40 kg·m-2），存在营养过剩，提示体内维生素可能处于较低水平。④抑酸药物与维生素缺乏相关：为减少术后胃食管反流，患者常使用抑制胃酸分泌剂如奥美拉唑、泮托拉唑等，使得胃内pH 值升高，影响维生素B1、B12的吸收[7]。因此，多种因素造成体内营养素快速流失而得不到及时补充。

2.2 减重术后神经功能受损的药物治疗方案

患者入院立即行维生素B12、微量元素检测（本院未开展维生素B1检测项目），结果提示在正常范围，但有研究表明[8，9]，现有实验室检测方法可能影响维生素B12检测值的敏感性和特异性，即使在正常范围，也不能排除相关疾病，故凭血清维生素B12水平来衡量其是否缺乏并不可靠。结合该患者临床表现、辅助检查结果，经神经内科会诊后，诊断为周围神经病变。2020 年英国《减重手术患者围手术期及术后生化监测及微量营养素替代治疗指南》[10]指出，患者减重术后若出现呕吐、体重迅速下降、饮食摄入不良等情况或已经发生神经病变，在补充多种维生素和微量元素的基础上，立即静脉补充维生素B1、维生素B12，而不必等待实验室检测结果。综上，入院后立即给予维生素B1、B12注射液治疗。

患者治疗数日，症状无改善，仍靠轮椅活动。药品说明书提及维生素B12注射液用于神经炎可酌情加量，但无具体剂量推荐。药师查阅减重术后神经功能受损相关文献，2019 年我国《减重代谢外科围术期处理专家共识》[11]推荐，对于减重术后严重缺乏维生素B1的患者（疑似或确诊）应以500 mg·d-1静脉治疗3～5 d，后减重至250 mg·d-1治疗3～5 d；轻中度维生素B1缺乏者，100 mg·d-1共7～14 d。2013年英国《维生素B12缺乏的识别和管理指南》[12]推荐，对于存在明显神经系统症状的患者可肌内注射维生素B121 mg，每日1～5 次。因此，在患者治疗数目症状无改善的情况下，药师建议调整药物使用剂量，医师采纳，并在指南或共识推荐范围内将维生素B1增加为2 倍原剂量，维生素B12剂量增加为4倍原剂量，并加用静脉用水溶性维生素。上述方案联用后，患者症状逐渐好转。出院后，继续甲钴胺、呋喃硫胺治疗。

3 小结

本文报道了1 例Ⅲ级肥胖胃袖状切除术后神经功能受损的患者，在治疗过程中药师协助医师制定方案，包括药物选择及剂量制定，治疗全程重点监护用药安全性。此例报道提示，为了降低胃袖状切除术后神经功能受损的发生率，明确诊断标准、预防风险及早期积极干预十分必要。此外，由于目前各国指南对减重术后个体化营养素的补充剂量及监测水平尚未明确，这更需要临床用药过程中结合患者的病理生理特点、查阅资料，制定个体化治疗方案。