药师参与家庭医师团队服务社区居民的实践

陈宇红，王国庆，唐叶秋

常熟市第五人民医院 1药剂科；2中医科，常熟 215500；3常熟市第一人民医院 药剂科，常熟215500

家庭药师是指通过与患者或患者监护人签约，建立契约式服务关系，为患者居家药物治疗提供个性化、全程、连续的药学服务，普及健康知识的药学人员。2004 年，美国11 个专业社团率先提出药物治疗管理（medication therapy management，MTM）理念，强调家庭药师服务的重要性。2006 年世界卫生组织和国际药学联合会进一步强调药师对患者的直接照顾，居家MTM 随之在全球开展。2017 年，广东省佛山市南海区率先实施了家庭药师制度。2018年国家卫生健康委员会下发了《关于做好2018 年家庭医生签约服务工作的通知》，提出签约服务采取团队服务形式，鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。同年，由中国健康促进基金会、中国药师协会发起并达成了《家庭药师服务标准与路径专家共识》[1]，成为符合我国国情的标准化、流程化、可操作的家庭药师工作指南。

常熟市第五人民医院（以下简称“五院”）是一所拥有7 个社区卫生服务站和诊所并承担其业务和人才管理的综合性二级医院。2017 年五院组建了家庭医师团队，与辖区居民签约开展家庭医生服务模式，深受签约居民的欢迎和好评。2019 年3 月，在医院行政部门的支持下，药师率先开展家庭药师服务的实践与探索[2]。通过参与家庭医师团队，药师深入社区、走进家庭，为签约居民提供正确用药、合理用药等指导和药学服务，以期提高慢性病患者用药依从性，降低费用支出。

1 对象与方法

1.1 对象

从与本院签约的居民中选取虞山街道辖区内229 户居民为首批服务对象。纳入标准：①已与医院/社区卫生服务站“全科+专科”家庭医生签约服务的居民，并自愿纳入家庭药师管理；②患有高血压、糖尿病等1 种以上慢性病；③长期服用多种药物。

1.2 方法

对居民家庭药箱整体情况进行分析，对居民需求开展问卷调查，设置“药学咨询与用药指导”“家庭药箱管理”“科普宣教”等选项，调查居民对“家庭药师是否有存在的非常必要性”的看法。于药师提供首次服务和末次服务3 个月后分别对患者进行问卷调查，比较患者用药依从性和认知能力，依从性指数=已服药量/处方所开药量×100%，满分为10分，依从性得分越高，提示患者遵医嘱能力越强；采用用药认知水平量表判定患者认知能力，满分为10分，认知能力得分越高，表示患者对于自身疾病认识程度越好。药师参与家庭医师团队服务方法如下：

1.2.1 团队组建 选派具有执业药师资格、常年在医院从事药学服务的药师，参加苏州市行政主管部门的培训，召开药师参与家庭医生签约服务的动员大会，并经统一考试合格后方可担任家庭药师，明确药师参与家庭医生签约服务的重要性，表达推行此创新项目的决心。其中团队需包含副主任药师1名，主管药师3 名。

1.2.2 服务内容 依据《家庭药师服务标准与路径专家共识》，因地制宜、先易后难开展工作。①科普宣教：提高签约居民对药师的认知和信任度。深入社区进行家庭药师相关知识、服务内容、对合理用药的指导意义等宣教，同时采用访谈形式一对一进行问卷调查。了解慢性病患者对家庭药师参与家庭医师团队的需求度，以及家庭药师服务能够开展工作的深度和广度；为有意向的慢性病居民建立用药档案。②病情评估：参与签约患者的慢性病管理，制定药师参与家庭医生签约慢性病管理服务流程。以高血压管理为例，制定高血压患者的用药指导流程，收集患者基本信息，如现病史、既往史、过敏史、现服用降压药物种类及用量、用药依从性、合理用药情况等，建立用药档案，对患者当前用药治疗方案的合理性、有效性、安全性、依从性以及生活方式等进行评估。③家庭小药箱管理：指导签约居民如何认别药品有效期、如何正确存放药品等，确保药品质量，保证患者治疗效果，减少药品不良反应和不必要的浪费。④药物治疗管理：根据患者用药方案的复杂程度将其分为普通患者和用药复杂患者（服用3 种及以上药物）两类。对用药复杂患者每月至少一次入户走访，为其提供用药咨询、安全用药教育和指导服务，培养其自我用药管理能力，提高其用药依从性，预防和减少患者用药错误。⑤加强用药咨询指导：药师向患者耐心讲解药物具体服用方法、储存条件和注意事项等，可增加患者用药依从性。除此之外，根据患者具体问题提供个体化的建议。

2 结果

2.1 居民家庭药箱整体情况分析

自2019 年3 月以来，共走访签约居民229 户，对每家小药箱内药物的外观、有效期进行查验，对过期药品进行回收，分类清点，按药品管理法统一销毁[3]。229 个小药箱中，发现过期药品十八大类181个品规，共计268.4 盒（瓶），折合人民币一万多元（因有42%过期药物常熟地区无供应，故无法计算药品价格）。主要存在问题包括内服与外用药物、固体与液体药物、常温保存药物与冷处或避光药物混放等。过期药物分布情况见图1。

图1 过期药品分布图

2.2 居民的需求问卷调查

如图2 所示，问卷调查中，对于问题“您对家庭药师有存在的必要性吗？”，认为“非常必要”和“必要”者分别为80 名、114 名，共占87.78%（194/221），认为“可有可无”者21 名，“不需要”者6 名；在问及“您希望家庭药师能够提供哪方面的服务？”，希望得到“药学咨询与用药指导”“家庭药箱管理”“科普宣教”者分别占65.16%、48.42%、38.46%。部分40～50 岁的受访者表示，虽然目前很少生病吃药，但将来肯定需要药师提供合理用药咨询和指导服务。

图2 问卷调查结果

2.3 药师参与家庭医师团队服务对居民依从性和认知能力评分比较

经过问卷调查评分，药师提供服务3 个月后，229 名居民用药依从性和认知能力明显提高，差异有统计学意义（P ＜0.001）。见表1。

表1 药师参与家庭医师服务团队对居民依从性和认知能力评分比较（x±s，分）

3 讨论

3.1 药师融入家庭医师团队的必要性

目前，我国慢性病形势十分严峻，患有高血压、糖尿病和血脂异常等慢性病人数呈逐年上升趋势，已成为重大的公共卫生问题[4]。慢性病患者往往多种疾病共存、病程长久，多需终生多重服药，并且文化程度较低的高龄患者，往往严重缺乏药物治疗的自我管理知识[5]。有调查显示[6，7]，这类人群中，具有合理用药等基本医疗素养者仅占9.56%，能够读通、读懂药品说明书者仅占15%。家庭药师走访过程中发现，受访居民在药物使用过程中常见问题有：①因健忘而漏服；②服用方式不正确，如躺在床上服用阿仑膦酸钠，口服气雾剂胶囊；③服药时间不正确，如饭前饭后颠倒服用；④服用过期药品；⑤使用虽在效期内但已开封数月的滴眼液或因保管不当已变质的药品；⑥知晓处方药及非处方药的概念，但不清楚具体如何区分；⑦超半数患者不甚清楚中成药与西药的划分；⑧大部分患者在服药前阅读药品说明书，但其中绝大多数对药品说明书一知半解或读不懂。可见，患者对药品常识的知晓率迫切需要提高。因此，家庭药师为慢性病患者提供全程有效的药学服务十分必要[8]。药师应及时告知患者及陪护正确的服药时间及体位，如出现吞咽困难、胸骨后疼痛、胃灼热或加重等不适症状，应立即停药就医，避免不良事件的发生。

3.2 MTM 的服务重点

MTM 主要针对多病多药患者，监测因重复用药或联合用药后增加的不良反应或老年人潜在的不适当用药风险。应嘱咐患者一旦出现恶心及腹泻等不适，立即停药并联系家庭医生或药师，建议家庭医生避免重复用药，必要时进行血药浓度监测。由于临床治疗过程十分复杂，MTM 开展要循序渐进，家庭药师要储备更多的知识，结合药物说明书和患者实际情况综合考虑，与家庭医生多交流、沟通。