全球卫生治理的背景、特点与挑战

晋继勇

【关键词】 全球卫生治理;卫生安全;世界卫生组织;人类命运共同体

【DOI】10.19422/j.cnki.ddsj.2020.04.007

全球化在不断推动贸易和旅行扩展的同时，也使传染病这种本来就不尊重国界的“劣品”快速地在国际社会传播，对全球政治和经济产生了深远影响。截至2020年3月底，2019年暴发的新冠肺炎疫情已蔓延至200多个国家和地区，造成近4万人死亡和全球经济撕裂，为全球经济发展前景蒙上了阴影。这充分说明，在卫生安全领域，没有任何国家可以独善其身，世界各国处于“一荣俱荣、一损俱损”的相互依赖之中。事实上，“在当今全球化的世界，跨国传染病威胁已经使整个人类陷入一个单一的微生物海洋。”[1] 因此，秉持人类命运共同体理念，通过多边主义开展全球卫生治理与合作，成为国际社会的当务之急。

全球卫生治理的背景

随着全球化深入发展，卫生问题也日益超出医学范围，进入了全球发展和政治领域，从而促进了全球卫生治理的蓬勃兴起。也正如美国著名国际政治学者罗伯特·基欧汉和约瑟夫·奈所言，“全球化最重要的形式之一就是生物的全球化”。[2]各种新发和复发传染病不但对人的生命构成威胁，也对国际关系和经济发展带来前所未有的挑战。

第一，国际社会面临严重的卫生安全威胁。在人类发展的历史上，传染病如影相随，天花、鼠疫、疟疾、登革热……不一而足。以天花为例，第一次天花流行病发生于公元前1350年的埃及，后来在公元49年傳到中国，700年后传到欧洲，1520年传到美洲，1789年传到澳大利亚;源于亚洲的黑死病，在1347—1353年间造成了欧洲1/3的人死亡;在1918—1919年间，世界上几乎1/3的人感染了流感，其中有1亿人死亡。新冠肺炎、埃博拉、寨卡热以及甲型流感等新发和复发传染病频发，更是凸显了跨国传染病对全球卫生安全构成的严重威胁。世界卫生组织在2019年发布的一份报告认为，“一场快速蔓延、高度致命的呼吸系统病原体大流行是非常真实的威胁，将会使5000万—8000万人丧生，并将使5%的全球GDP灰飞烟灭。”[3]仅仅在2011—2018年期间，世界卫生组织就在全球172个国家追踪到了1483个疫情暴发事件，其中包括埃博拉和“非典”。[4] 2009年暴发的甲型流感，仅在美国造成的死亡人数就高达12469人。[5]而2019年底暴发的新冠肺炎疫情，截至2020年3月底就已经在全球造成近80万人感染，近4万人死亡。据经济合作和发展组织估计，新冠肺炎疫情将使2020年的全球经济增长减半，并导致一些国家经济衰退。[6]在跨国传染病的威胁之下，全球卫生治理就成了国际社会的现实需要。

2020年2月15日，在德国慕尼黑，世界卫生组织总干事谭德塞在第56届慕尼黑安全会议上讲话。他表示，中国采取的从源头上控制新冠肺炎疫情的措施令人鼓舞，尽管这些措施让中国付出了很大代价，但为世界争取了时间，减缓了病毒向世界其他地方传播的速度。

第二，卫生治理已经成为当前重要的全球发展议题。卫生是发展的重要组成部分，全球卫生专家理查德·霍顿甚至建议专门成立“世界发展组织”，以促进全球卫生治理。[7] 联合国推动的全球发展议程充分体现了卫生议题在其中的核心地位，从而推动了全球卫生治理的发展。2000年9月，联合国推出了“千年发展目标”计划，其中的8个目标和指标将卫生议题置于全球议程的核心，包括遏制艾滋病蔓延、降低儿童及孕产妇死亡率等多项与全球卫生治理直接或间接相关的内容。2015年，联合国又提出“2030年可持续发展目标”，以此作为“千年发展目标”的拓展和延续。其中一项重要目标就是“确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉”，还包括减少死亡率、生殖保健服务、传染病、抗生素耐药性、非传染性疾病、药物可获得性等具体方面的内容。2019年9月，第74届联合国大会召开的“健康全覆盖”高级别会议通过了《联合国健康全覆盖政治宣言》，更是将全球卫生置于发展的核心地位，凸显了全球卫生治理在全球发展中的重要意义。

第三，全球卫生议题已经上升为国际政治重要议程。卫生议题本来是一个医学范畴，属于“低政治”领域。然而随着卫生决定因素的多样化以及卫生安全威胁的日益严重，卫生治理也逐渐上升为国际政治的重要议程。2000年1月，联合国安理会史无前例地讨论了艾滋病疫情对国际和平与安全构成的威胁。同年7月，联合国安理会通过了有关艾滋病疫情的1038号决议，认为“如果得不到遏制，艾滋病可能会对稳定和安全构成威胁”。[8] 2011年9月19日，联合国大会召开了关于预防和控制非传染性疾病的高级别会议。大会以协商一致的方式通过了关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言。该宣言“承认非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是21世纪发展的主要挑战之一，有损世界各地社会和经济发展，并威胁到国际商定发展目标的实现”。[9] 2012年，联合国大会通过了关于“全球卫生和外交政策”的决议，明确了开展全球卫生外交在推动“全民健康覆盖”中的作用。[10] 2018年9月，联合国大会又通过了《关于防治结核病问题的政治宣言》，从政治层面推动全球结核病防控。[11] 此外，七国集团、二十国集团和金砖国家也通过领导人峰会宣言以及卫生部长会议等政治合作机制，将全球卫生议题提升为国际政治的优先议程，从而为全球卫生治理注入了政治推动力。

全球卫生治理的特点

随着全球卫生治理的日益深入，越来越多的行为体参与到全球卫生治理之中。卫生危机所造成的区域和全球影响，使得全球卫生治理层次日趋多维化，而由于世界各国承担全球卫生治理成本的意愿和能力各不相同，全球卫生治理在形式上也呈现出多样化的特征。

第一，全球卫生治理行为体多元化。当前的全球卫生治理已经从威斯特伐利亚体系转向了“后威斯特伐利亚体系”，无论国家行为体还是非国家行为体都参与到全球卫生治理之中。就国家行为体而言，主权国家依然是全球卫生治理的主导力量。以新冠肺炎疫情防控为例，中国通过即时与国际社会分享病毒基因序列、疫情防控措施以及临床诊疗方案等信息，成为全球疫情防控的最前线，为全球疫情防控赢得了难得的时间窗口。正如世界卫生组织总干事谭德塞所言，中国强有力的举措不仅保护中国人民，也在保护世界人民，为全球疫情防控赢得了时间。[12] 就非国家行为体而言，政府间国际组织在全球卫生治理中发挥的协调作用是难以替代的，专业技术权威和一国一票决策模式维护了其在全球卫生治理中的合法性领导地位。例如，世界卫生组织通过充分发挥自己的技术权威、中立性优势和规范权力，发布相关防疫经验规范，派遣专业技术人员到疫情严重国家，指导和推动全球防控新冠肺炎疫情。世界银行也以其强大的融资能力，已经成为联合国系统全球卫生项目最大的资助方。[13] 2020年3月3日，为了尽快帮助成员国采取有效措施防控新冠肺炎疫情，并尽量减轻疫情带来的严重影响，世界银行向受疫情影响的60多个国家提供了高达120亿美元的支持。[14]非政府组织以其信息获取和资金筹集优势，也在全球卫生治理中发挥着日益重要的作用。例如，为支持全球应对新冠肺炎疫情，比尔及梅琳达·盖茨基金会捐款1亿美元，用来支持病例发现、隔离和治疗，保护弱势人群以及加速研发疫苗、药物和诊断方法。马云公益基金会和阿里巴巴公益基金会向多国捐赠医疗物资，用于支持这些国家抗击新冠肺炎疫情。总之，多元行为体的共同参与，促进了全球卫生治理。

第二，全球卫生治理层次多维化。国家、区域和全球层面的全球卫生行动相互补充，构成了全球卫生治理的多维图景。在国家层面，诸多国家纷纷推出全球卫生战略。例如，2008年9月，英国发布了题为《健康是全球的：英联邦政府2008—2013年战略》，通过协调政府各部门行动，来指导其全球卫生治理参与政策。2013年6月，德国政府发布了题为《塑造全球卫生：采取联合行动和拥抱责任》的全球卫生战略。特朗普政府在2019年5月发布的《全球卫生安全战略》，成为美国全球传染病控制政策的纲领性文件。上述国家层面全球卫生战略的提出，无疑会对全球卫生治理产生重要影响。

在区域层面，世界各国也通过开展区域性卫生合作，促进卫生治理。例如，欧洲议会和欧盟委员会在2013年10月22日共同通过了《跨界卫生威胁决议》法案。该法案旨在提升欧盟各国的应急准备体系，强化欧盟的突发卫生应急协调能力，并赋予欧盟卫生安全委员会合法的协调应对权力。在东亚区域，截至2019年，东亚相关国家已经连续举办了7届中国—东盟卫生部长会议和8届中日韩—东盟卫生部长会议，集中讨论了防控艾滋病、禽流感及新发传染病等问题。此外，中国还在澜沧江—湄公河区域，与域内国家开展大湄公河次区域跨境传染病联防联控项目。2020年2月20日，中国—东盟11国外长举行了关于共同抗击新冠肺炎问题的特别会议，并就中国—东盟携手应对疫情达成了重要共识。在非洲区域，非洲联盟在2015年成立了独立于世界卫生组织非洲区域办公室的非洲疾病控制中心，以帮助所有非洲国家提升传染病监测、突发传染病事件的预防和应对能力。

在全球层面，世界卫生组织、联合国艾滋病规划署以及世界银行等机构，成为全球卫生治理的主要多边合作平台。此外，一些国家通过政策协调，依托集体力量在全球卫生领域发挥作用和影响。例如，2007年3月20日，巴西、法国、印尼、挪威、塞内加尔、南非和泰国等7国外交部长在奥斯陆共同发表了《奥斯陆部长宣言》，发起了“对外政策和全球卫生行动”，旨在通过外交协调来推动全球卫生治理。

第三，全球卫生治理形式多样化。毋庸置疑，当今全球治理的主角依然是由各个主权国家所建立的国际机制。就全球卫生治理形式而言，其中的国际机制可以分为正式的和非正式的（或倡议性的）治理机制。正式的全球卫生治理机制所做出的决定对成员国具有一定的约束力。例如，世界卫生组织《国际卫生条例（2005）》第一条规定，成员国有法定义务向世界卫生组织通报“任何对人类造成或可能造成严重伤害的疾患或病症，不论其病原或病源如何”。再如，世界贸易组织的《关税与贸易总协定》第20条规定，允许各成员方为保护人类及动植物的生命或健康而采取必要措施，只要这种措施的实施在各成员方之间不构成任意或无端的歧视手段，或者不会形成偽装起来的贸易限制措施。[15] 也就是说，在全球疫情防控中，任何国家不得以卫生安全为由而采用歧视性的贸易政策。非正式的国际机制利用其灵活性，也在全球卫生治理议程设置方面发挥着日益重要的作用。作为倡议性的国际合作机制，金砖国家和二十国集团通过领导人峰会或卫生部长级会议所发布的有关全球卫生的共同宣言，提高卫生议题在全球发展和政治议程中的能见度，塑造全球卫生治理议程。例如，在新冠肺炎疫情全球肆虐之时，二十国集团在3月26日召开了领导人特别峰会，为全球合力抗疫和稳定世界经济提振了信心和指明了方向。

全球卫生治理面临的挑战

国际社会在全球卫生治理方面已经取得诸多成就。例如，为了增强最不发达国家药品的可及性，世界贸易组织《与贸易有关的知识产权协定》专门规定了“强制许可”和“平行进口”等灵活性条款。世界卫生组织也利用其“软法”——《国际卫生条例（2005）》，通过宣布“国际关注的突发公共卫生事件”，平衡卫生安全保护和全球贸易促进之间的关系。尽管如此，全球卫生治理依然面临诸多挑战。

第一，全球卫生问题政治化。所谓卫生问题政治化，就是以卫生议题为手段来追求政治目标，将卫生议题作为外交政策的工具。全球卫生治理的目标是为了促进全球卫生安全，而将卫生议题政治化来追求一国的政治目标，无疑与全球卫生治理的目标背道而驰，不利于全球卫生合作的开展。全球卫生问题政治化体现在两个层面。一是个别国家将卫生问题政治化，恶化了全球卫生治理所需要的国际合作政治基础。例如，在新冠肺炎疫情暴发之后，美国国内不利于全球疫情防控合作的声音粉墨登场，乱贴污名化标签，使用“甩锅”伎俩，制造妨碍中美两国合作抗“疫”的“病毒”。个别政客为了捞取政治资本，毫无底线地利用疫情来攻击中国。美国参议院军事委员会成员汤姆·科顿无端指控此次新冠病毒可能来自中国生物武器计划项目;美国商务部长威尔伯·罗斯抱着零和思维，认为新冠病毒在中国的传播有助于制造业回流美国，为美国带来可能的经济机会;特朗普政府贸易顾问彼得·纳瓦罗表示，美国要从中国“召回”四家口罩生产商，他甚至还要求“所有美国的医药公司全部撤离中国”。[16] 二是个别国家向世界卫生组织引入政治议题，导致世界卫生组织超出管辖范围而引起该机制功能紊乱和制度超载。例如，美国要求世界卫生组织在调查可疑生物恐怖主义方面发挥主导作用。在美国压力下，世界卫生组织就向有关成员国通报事项做出了非常模糊化的规定：“如果缔约国有证据表明在其领土内存在可能构成国际关注的突发公共卫生事件的意外或不寻常的公共卫生事件，不论其起源或来源如何，即应向世界卫生组织提供所有相关的公共卫生信息。”[17]如果世界卫生组织参与到敏感的、由生物安全事故或生物恐怖主义而引发的卫生安全问题，那么有可能会削弱其最初的公共卫生使命。

第二，全球卫生治理协调机制碎片化。随着全球卫生决定因素的多样化和全球卫生治理领域行为体数量和影响力的日益增加，全球卫生治理协调机制呈现出碎片化的趋势，导致全球卫生治理领域整体性协调机制缺位，进而造成全球卫生治理效果不佳。以新冠肺炎疫情的全球防控为例，尽管世界卫生组织通过宣布“国际关注的突发公共卫生事件”、强调不建议实施旅行和贸易限制以及分享疫情防控的相关经验措施，在全球疫情防控方面发挥了一定的积极作用，但是诸多国家还是各自为战，鲜见全球统一行动。这充分说明，全球卫生治理协调机制依然处于碎片化状态。此外，世界卫生组织由于存在“制度惰性”，在自身治理结构改革方面跟不上全球卫生治理的发展形势，结果导致影响力日益下降。

相比之下，世界银行、联合国艾滋病规划署等国际组织在全球卫生治理领域的影响力却日渐增长。例如，世界银行将传染病控制列为其重点关注的五种全球公共产品之一。[18] 本次新冠肺炎疫情暴发后，世界银行宣布划拨120亿美元，帮助成员国应对并减轻疫情的影响。因此有学者认为，“世界银行正在成为全球卫生治理中最重要的国际机制。”[19] 非政府组织也在全球卫生治理中发挥着重要作用。在2014年西部非洲暴发的埃博拉疫情中，国际医疗救援组织“无国界医生”战斗在抗击埃博拉疫情的第一线，而世界卫生组织却因反应迟钝而饱受批评。[20] 全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金会、全球疫苗免疫联盟以及遏制结核病伙伴关系等全球公私伙伴关系也成为全球卫生治理领域的重要贡献者。上述具有不同利益偏好和具体卫生治理项目的行为体固然在各自具体的领域促进了卫生治理，但是由于缺乏整体性的协调机制，也导致全球卫生治理政策相互折冲、交叉重叠以及全球卫生资源的浪费，从而不利于卫生治理的整体推进。

第三，全球多边卫生治理机制双边化。有效的全球卫生治理需要多边主义，然而当今的全球卫生治理却呈现出双边化的趋势。作为全球卫生治理领域最重要的多边机制，世界卫生组织却因为严重依赖自愿捐款，在项目推动方面呈现出双边化的倾向。也就是说，个别大国通过多边机制来追求其双边外交目标。自1999年起，“零增长原则”被引入世界卫生组织的预算制定过程中。因此，世界卫生组织来自成员国缴纳的评定会费一直没有增加，由此带来的财政危机也一直制约着世界卫生组织全球卫生治理功能的发挥。其结果便是世界卫生组织在融资方面越来越依赖成员国的自愿捐款。与评定会费相比，自愿捐款资助的项目预算比例却大幅度上升。例如，在2018—2019年财政预算中，自愿捐款的项目预算在世界卫生组织总预算中占比达78%。[21]

需要注意的是，世界卫生组织严重依赖的自愿捐款，大部分都被捐助国指定了具体用途。正如有学者所言，“自愿捐款不利于多边治理，会将国际组织的权威分散到捐助国手中。”[22]同样，这种由捐助国来指定用途的融资机制，也明显将属于多边机构的控制权和决策权从世界卫生组织转移到单个的捐助国手中，所产生的治理进程显而易见具有双边性质。也就是说，自愿捐款到底用于哪些全球卫生治理优先事项，都是受捐助国的政治和利益偏好所驱动，而非世界卫生组织所确定，结果不但侵蚀了世界卫生组织在预算规划方面的权威，而且也弱化了世界卫生组织的决策权，扭曲了全球卫生治理的优先事项。个别国家甚至赤裸裸地以自愿捐款为工具，在世界卫生组织这个多边机制中追求其狭隘的政策目标。例如，2018年6月，当世界卫生组织大会将要通过厄瓜多尔政府提出的关于鼓励母乳喂养的决议时，特朗普政府就威胁称，如果其他国家推动该决议通过，那么美国将会削减对世界卫生组织的捐款。

结   语

传染病防治问题过去是、现在是、未来还会是人类社会发展的一项基本参数，这预示着全球卫生治理任重而道遠。新冠肺炎疫情的蔓延提示，不管全球经济到了何等发展程度，任何国家都不能在传染病防治面前掉以轻心。尽管日益多元化的行为体在国家、区域以及全球层面以不同的形式参与到全球卫生治理之中，但是全球卫生治理依然面临卫生问题政治化、协调机制碎片化、多边机制双边化等挑战。在传染病语境下，世界各国“因病相依”，因此有效的全球卫生治理更需要全球多边主义，而非一国至上的单边主义。唯有秉持人类命运共同体理念，摒弃“建墙”和“甩锅”思维，维护世界卫生组织的权威地位，持续加强全球卫生治理与合作，才是各国增进人类健康福祉的正确努力方向。正如习近平主席在2020年3月26日召开的二十国集团领导人特别峰会上所强调，“只要我们同舟共济、守望相助，就一定能够彻底战胜疫情，迎来人类发展更加美好的明天！”

（作者系上海外国语大学国际关系与公共事务学院副院长、副教授）

（责任编辑：甘冲）

[1] Obijiofor Aginam， “Diplomatic Rhetoric or Rhetoric Diplomacy”， in Andrew F. Cooper， John J.Kirton， and Ted Schrecker， Governing Global Health： Challenge， Response， Innovation， Hampshire： Ashgate Publishing Ltd， 2007， p.147.

[2] Keohane and Nye， “Introduction”， in Joseph S. Nye and John D. Donahue， eds.， Governance in a Globalizing World， Washington ， DC： Brookings Institution Press， 2000， p.2.

[3] Global Preparedness Monitoring Board， A world at risk： annual report on global preparedness for health emergencies， Geneva： World Health Organization， 2019， p.iv.

[4] 同[3]，p.2。

[5] US Center for Disease Control and Prevention， 2019 H1N1 Pandemic （H1N1pdm09 Virus）， https：//www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html.

[6] Richard Partington and Phillip Inman， “Coronavirus Escalation could Cut Global Economic Growth in Half”， the Guardian， March 02， 2020.

[7] Horton R， “The Case for a Global Development Organization”， Lancet， Vol.360， No.9333， 2002， pp.582-583.

[8] UN Security Council Resolution 1308， July 17， 2000.

[9] UN General Assembly， Political Declaration of the High-Level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases， A/66/L.1， September 16， 2011.

[10] United Nations General Assembly， Global Health and Foreign Policy， A/67/377， Sep 18， 2012.

[11] The United Nations， “World Leaders Reaffirm Commitment to End Tuberculosis by 2030， as General Assembly Adopts Declaration Actions for Increasing Financing， Treatment Access”， GA/12067， September 26， 2018.

[12] “Xinhua Headlines： Swift， Decisive， Transparent， Cooperative—China Buying World Time in Fight Against Coronavirus Epidemic”， Xinhua News， February 04， 2020.

[13] Devi Sridhar， Janelle Winters， Eleanor Strong， “World Banks Financing， Priorities， and Lending Structures for Global Health”， British Medical Journal， Vol.358， No. j3339， 2017， pp.1-6.

[14] “World Bank Group Announces Up to $12 Billion Immediate Support for COVID-19 Country Response”，  https：//www.worldbank.org/en/news/press-release/2020/03/03/world-bank-group-announces-up-to-12-billion-immediate-support-for-covid-19-country-response.

[15] World Health Organization and World Trade Organization， WTO Agreements & Public Health： A Joint Study by the WHO and the WTO Secretariat， Geneva： World Health Organization， 2002， p.59.

[16] Megan Cassella， “Break with China？ Top Trump Aide Eyes an Opening with Coronavirus”，  https：//www.politico.com/news/2020/02/26/trump-china-trade-coronavirus-117531.

[17] 《國际卫生条例（2005）》，https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43883/9789245580416_chi.pdf;jsessionid=763D3BE78D7AFF3781165C6FFEACBADE？sequence=3。

[18] World Bank Development Committee， Poverty Reduction and Global Public Goods： Issues for the World Bank in Supporting Global Collective Action， http：//siteresources.worldbank.org/DEVCOMMINT/Documentation/90015245/DC-2000-16（E）-GPG.pdf.

[19] Owain Williams， “The WTO， Trade Rules and Global Health Security”， in Alan Ingram， ed.， Health， Foreign Policy & Security， London： The Nuffield Trust， 2005， p.73.

[20] Sarah Boseley， “Experts Criticize WHO Delay in Sounding Alarm Over Ebola Outbreak”， The Guardian， November 22， 2015.

[21] World Health Organization， “Program budget 2018-2019”， https：//apps.who.int/iris/handle/10665/272406.

[22] Erin Graham， “Money and Multilateralism： How Funding Rules Constitute IO Governance”， International Theory， Vol.7， No.1， 2015， p.175.