农村推行“医养结合”养老服务探讨

时间：2024-05-23

范娟

摘要：探讨了农村实行“医养结合”的必要性、面临的问题等，根据目前农村现状，结合已实行地区的经验，提出了适应农村推行“医养结合”的内设型、转化型及合作型3种养老服务模式构想及保障其推行的具体措施。

关键词：人口老龄化；失能化；农村养老；“医养结合”养老服务

中图分类号：F323.89；TU246.2 文献标识码：A 文章编号：0439-8114（2018）10-0142-04

DOI：10.14088/j.cnki.issn0439-8114.2018.10.036

Research on Carrying out the “Medical and Nursing Combination”

Pension Service in Rural Areas

FAN Juan

（School of Public Administration，Hohai University，Nanjing 211100，China）

Abstract： The necessity，problems of carrying out the “medical and nursing combination” in rural areas were discussed.According to the present situation of rural areas，and combined with experiences of foretaste regions，a conception including the internal，transformational and cooperative pension service patterns of the “medical and nursing combination” adaptable for implementation in rural areas，and some concrete countermeasures to ensure implementation of it were put forward.

Key words： ageing of population； disability； rural pension service； “medical and nursing combination” pension service

隨着人口老龄化、失能化形势不断加深，一些城市积极响应国家号召，根据自身实际情况进行“医养结合”养老模式的探索，并取得了良好的经济效益和社会效益。但是，对于经济基础薄弱的农村地区，“医养结合”的探索与推行很乏力，而农村的养老形势却十分严峻，因此研究对农村“医养结合”养老模式非常必要。

1 “医养结合”内涵及在农村推行的必要性

1.1 “医养结合”养老服务的内涵

“医”包括诊疗、护理、康复和临终关怀等；“养”包含生活照护、精神心理、文化活动服务等。“医养结合”是将医疗和养老的资源与服务相结合的一种发展形式，但不是“医”和“养”简单的机械相加，而是要促进其功能有机统一，做到资源高效利用。总的来说，“医养结合”就是通过医疗养老一体化的发展模式，将养老机构和医疗机构的功能相结合，将老年照料与医疗救治整合发展的新型养老服务模式。它不仅可以满足老人患病后对长期护理的需求，还不用长期占用医院病床，避免浪费医疗资源[1]。

1.2 农村发展“医养结合”养老服务的必要性

1.2.1 农村老龄化严峻，养老市场需求空间大第六次人口普查结果显示，截至2010年底，中国城市人口中60岁以上人口比重为11.7%，农村60岁以上人口比重为15.0%；城市65岁以上的人口比重约为7.8%，农村约为10.1%。可知近年来中国农村与城市人口老龄化均呈增长趋势，农村老龄人口占农村总人口比重大于城市老龄人口占城市总人口比重，可见农村老龄化形势相对更为严峻，养老服务市场需求发展空间巨大。

1.2.2 空巢化、失能化加剧，“医”“养”需求迫切随着经济的迅速发展及城市化进程的加快，农村年轻群体大量外出务工，导致空巢化趋势日益加大。相比城市，农村空巢老人在经济支持、生活照护、医疗保障等方面均存在很大风险，农村子女养老照护和医疗支持能力弱[2]。

另外，根据卫生部的调查数据，中国老龄群体慢性病发病率约为53.9%，是调查样本平均水平的4.2倍，平均每人患2～3种疾病。老年群体生病往往涉及到身体、心情、精神、社会等多种问题[3]。日益增多的老年患病群体给医疗、养老服务体系带来严重的挑战，对养老也提出了新的迫切需求。

1.2.3 传统的医养分离状态无法满足社会需要传统的医疗、养老分离导致医院里无法养老，养老机构里无法就医[4]。而对农村老龄人口来说，由于疾病高发且子女照顾能力较弱，因此养老和医护密不可分。由表1可知，中国医疗资源严重短缺。2015年数据显示，农村每千人口医疗卫生机构床位数为3.71张，不到城市的50%。在总体医疗资源短缺状况下，农村因基层医疗服务水平低，还有较多的医疗资源闲置，医疗、养老分离下的低资源利用率着实难以满足农村社会需求，因此“医养结合”这种创新型养老服务迫切需要推行。

1.2.4 农村养老医护问题突出一直以来，养老和医疗机构的分块管理使得医疗、养老资源处于断块状态，由此导致医养问题突出，短缺的医疗资源无法满足长期住院的需求。一些老年人因患病治疗后回家无人照顾、养老机构无康复条件或由于患慢性病需要长期治疗而不愿出院。这类人长期住院就导致医院床位紧张、周转率低，造成其他病人无法正常住院。而医院承担着重大的诊疗任务，为了不浪费医疗资源，对一些患慢性病的老人势必就不能给予长期住院服务。“医养结合”养老服务能够满足老年群体的医疗照护需求，能接受只需常规护理的老人，为老年人提供一边养老一边住院的服务，解决医院床位不流动以及养老机构难以接纳失能老人的难题，由此，为农村老人提供“医养结合”式养老十分必要。

1.2.5 传统养老面临挑战，“医养结合”优势显著中国当前独生子女数量庞大，且农村地区年轻人多数外出务工养家，农村老人空巢化明显，年轻群体力所不及，家庭养老供给明显不足[5]。目前机构养老无法满足老年群体多样化的需求。在失能老人群体数量庞大的情况下，养老机构常出现“错位”现象，往往失能老年人入住养老机构的比重很低，而具有完全生活自理能力的老人入住养老机构比重却较高。这种“错位”现象已背离了机构养老主要面向失能老人的初衷。由此来看， “医”“养”相结合、资源充分利用、创新型的养老服务模式优势突出，更能适应当前农村社会发展的需求。

2 农村推行“医养结合”养老服务面临的问题及原因

2.1 资金缺乏，制约“医养结合”发展

资金是“医养结合”服务推行发展中的极其重要的条件。同时进行医疗和养老两种类型的服务设施资源与人员配置，必然会导致服务机构运营成本大幅度增加。此外，农村地区本就经济发展程度不高，资金匮乏导致基层医疗卫生服务能力低下，难以提供高质量的“医养结合”服务，这也严重制约了“医养结合”服务的推行和发展。

2.2 专业医护人员欠缺，影响“医养结合”发展

“医养结合”服务是一种专业化、特殊化的服务，需要配备有护理背景的专业人员才能促进其更好地发展。专业化人才的培养需要一定的周期，需进行早期筹划，否则就算有了足够的资金支持和完善的制度法规保障，人才的短板仍然会制约“医养结合”的发展[6]。例如，2015年全国至少需要1 000万名医疗照护员，但是全国从事养老护理的职工仅有22万人，具有任职资格的仅有2万多人。这与市场需求相距甚远，而且农村地区问题更加严重，服务队伍的知识和技能都严重偏低，当前的专业水平与照护质量都不能达到老年群体的需求。这是当前“医养结合”推行和发展所面临的一个重要问题。

2.3 政策支持乏力，不利于 “医养结合”的推行

当前国家还未颁布明确的法律法规和确定相应的规章制度，对于农村“医养结合”养老服务模式的发展支持乏力。农村“医养结合”的发展缺乏明确的方向和指导，推行艰难。并且，中国地域广阔，区域、城乡经济发展不协调，不同区域政府给予的财政支持力度有明显差异[7]。整体来看，农村地区的财政支撑力度明显偏弱，因此在经济基础欠发达的农村地区推行“医养结合”还具有一定的难度。

2.4 医保结算范围小，阻碍“医养结合”模式发展

中国的养老和医疗一直分开运营。养老服务机构由民政部门负责，医疗服务由卫生部门管理，而医保的报销由人力资源与社会保障部管控，条块分割造成医疗和养老资源分离，无法充分共享资源与利益，使得老龄群体的医养问题得不到有效解决[8]。城市“医养结合”养老服务机构还未大范围纳入医保定点范围之内，大多数都不具有医保报销资格，医保结算只能在定点医院办理，目前只有极少数城市养老机构增设的一些护理型病床可以报销床位费和医疗费。大多数老年群体迫于经济压力选择去医院就医，导致 “医养结合”服务机构老人入住率低，无法推动其长期发展。

2.5 农村地区推行的经验借鉴少，贯彻“医养结合”有难度

“医养结合”是医疗和养老相结合的新型养老模式，主体内容是要高效利用医养资源，给老人提供全面完善的护理照料服务。然而当前国家尚未出台大致方针和相关的政策，且农村进行试点的地区少之又少，各区域相关背景和情况不同，导致“医养结合”在落实过程中存在很多困难。缺乏经验借鉴，各地区农村只能在实施过程中不断探索创新，对于基础本就薄弱的农村地区而言，“医养结合”的贯彻落实更是难上加难。

3 农村推行“医养结合”的模式构想与保障措施

3.1 农村发展“医养结合”养老服务模式构想

3.1.1 内设模式：在农村养老机构内设医疗机构在农村养老机构内设医疗机构，为老年人提供基本的医疗照护服务，可以解轻子女照护老人的负担以及解决老人看病难看病贵的问题[9]。据此，可根据国家发改委、卫生部等强调的精神，鼓励农村养老院积极申请办理具有医疗资质的“医养结合”服务机构。

3.1.2 转化模式：促进基层医疗机构转型为“医养结合”服务机构国家要支持医疗服务机构来发展养老服务产业，以《护理院基本标准》为指导，走“医养结合、以养促医、以医带养”的创新发展之路。当前农村的一些基层医院，如乡镇卫生院、村卫生室存在严重的医疗设施闲置、医疗人员工作量不饱和等资源利用效率低下问题，医疗资源浪费严重[10]。在养老机构床位不足的情况下，应积极鼓励和支持一些小医院，如乡镇卫生院、村卫生室等转型为农村“医养结合”养老机构，设立养老床位，进行功能调整，开设老年病科，做好老年人疾病护理、诊疗及临终关怀等特色医疗服务，为农村老人缓解看病难、费用贵和长期性住院等问题。

3.1.3 合作模式：促进养老与医疗机构合作共赢欧美国家很多地区实行养老服务与医疗服务机构联合运营的方式，这是一种合作模式。通过把老年人疾病期间和康复期间的医疗和护理服务相衔接，做好老人顺利实现生病前期、中期、后期的连续治疗和照护服务[11]。对此，中国可借鉴外国的成功经验，将农村基层符合条件且有意愿的养老机构和医疗机构统一起来进行规划，促进其建立医疗和养老合作关系，通过一定的政策支持推动其发展。这样有两点好处：第一，双方建立绿色通道，患病老人可以节省就医时间；养老机构还可作为医院的康复护理病房，医疗机构的医护人员方便对老人进行跟踪治疗，让老人减少从养老院到医院两地的奔波。第二，医疗机构可定期为老年人安排体检，建立体检状况档案，提供康复训练计划和咨询服务等。养老与医疗机构建立医疗合作关系，既可以实现资源共享，減少资源浪费，又可使老年人快捷就医，为老年群体提供方便。

3.2 保障措施

3.2.1 增加资金投入，提高支持力度政府部门给予财政支持，增加资金投入，完善农村地区养老和医疗方面的基础设施建设。同时鼓励支持社会资本投资或捐赠农村基层“医养结合”服务建设，形成投资主体多元化，投资方式多样化的集资模式，给农村推进创新型养老模式提供一定的经济后盾。

3.2.2 加强“医养结合”人才队伍建设，提高服务水平专业的医疗养老服务才能保障老年人得到高质量的生活照料和康复护理，因此要开展多层次的医疗养老护理教育。鼓励和支持中高等院校新设养老护理专业；利用高校和医疗机构的资源优势建立“医养结合”人才培养基地；对从事医养服务人员进行系统知识、实践培训、岗位等级培训评估等，提升其服务质量与水平[12]。此外，还可通过提高专业护理人员的待遇和地位，如提高工资水平、建立特殊补贴制度等，吸引更多的医疗护理人才从事养老护理工作。

3.2.3 加强政府主导，建立“医养结合”长效发展机制借鉴一些城市的经验，充分发挥政府的主导作用，建立健全法律法规和规章制度，为“医养结合”的正常运行提供可靠的保障。“医养结合”不仅涉及养老、卫生以及医疗等部门，还需要有养老医疗运行的相关机制体制，仅依靠市场力量难以完成，这就需要政府主导，统筹推进。

此外，要建立健全保障“医养结合”推行的长效机制。首先要制定和完善行业的相关准入标准，建立“医养结合”机构规范运行和自主运营机制。支持和鼓励“医养结合”机构的自主运营与管理，也可借鉴企业的运营模式，把市场竞争机制引入到机构运行中来，进行科学的运营管理，维持“医养结合”机构高效的医疗护理水准[13]。其次是建立质量评估反馈机制。通过民政和卫生部门来加强对“医养结合”服务机构的评估和监管，通过奖惩措施迫使“医养结合”服务机构做好医疗养老工作，提高服务水准。另外，可制定和完善保障“医养结合”有效实行的相关法律法规和规章制度，如《社会保险法》，需要对其进行修改和完善，明确政府、养老和医疗机构、保险机构与老人之间的权利与义务，有利于使各机构各司其职，以法律形式来扫除阻碍。还要建立健全长期护理保险制度等。

3.2.4 扩大定点医疗结算范围，建立完善监管制度进一步扩大医保结算范围，将一些有条件建立起来的“医养结合”型服务机构纳入定点医疗结算范围。无论城市还是农村，医保结算都是推进“医养结合”发展的一个关键点，应对有条件建立起来的、通过审核标准的“医养结合”型机构尽快批准医保结算，给老年群体在“医养结合”机构进行诊治给予定量的经济支持。相关部门也应努力合作，共同发布一套统一有效的医养服务标准和准则，使医养行为得到规范，让老年群体的医疗和养老服务水准得到有效保证。与此同时要形成监管机制，制定医保结算相应的退出机制。通过定期考核如年度或半年度评估考核机制，形成对“医养结合”型服务机构医疗行为的监督考察机制，若查出其中有不符合制度或法律规定的行为便坚决收回医保结算权限，落实监管制度，以促进“医养结合”型机构保持和提高医疗服务水准。

3.2.5 发挥社会力量作用，加大发展力度老龄化趋势不断加深，“医养结合”养老的需求也在不断扩大，仅仅依靠政府的力量无法满足要求，这就需要充分发动社会力量，从而形成一个多元的供给主体。但目前社会力量举办的医疗机构发展仍受到瓶颈制约，需要一定的政策支持。民政部门应让民营“医养结合”机构享受到养老床位、运营补贴等方面的政策支持，尽快敲定民办“医养结合”机构在税收、土地价格、水电价格等方向的优惠政策，降低社会资本运营成本，减轻社会力量创办医养服务机构的负担，从而鼓励社会力量的加入。此外，由于养老需求巨大，也应当积极鼓励社会各界积极贡献力量，形成固定渠道向各大“医养结合”服务机构捐献资金，给其提供额外的资金支持。

4 结语

“医养结合”养老服务模式是当前老龄化日益严峻背景下创新性的一种养老模式，有利于提高老龄人口的医疗养老保障水平。促进“医养结合”养老服务发展，可以充分利用与整合医疗和养老服务资源，减轻医保支付压力，让老年群体享受到连续、及时和专业的服务，提高老年人的生活质量与水平。政府在重视城市地区实施“医养结合”的同时，也应对农村地区实行“医养结合”养老模式给予大力支持和扶助，对已实行地区中出现的问题进行研究，找出解决问题的方法以提供借鉴，争取从制度层面进行规范，为农村地区“医养结合”的推行减少阻碍。各地也应努力探索，推进农村地区“医养结合”发展，力求给社会化养老问题提供更多更好的解决方案。

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