医保可持续有赖精算平衡

胡舒立

欲在医保乃至社保改革中发挥精算的作用，一项基石性工作是积极推进立法，增强精算平衡在社保中的制度保障。

医保精算有两大要素：一是保险费和准备金的计算，这需要先进的精算技术和方法；二是医疗保险的风险控制，即赔付风险的预期、管理和控制问题。欲实现精算平衡，宏观上，须根据人口、经济等多方面因素，合理确定并及时调整社会保险政策、特别是待遇计发办法；微观上，须使参保者的缴费与收益密切挂钩，实现激励相容。此番三部委文件要求地方各级相关部门开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。这一方向无疑值得肯定。

中国医保成就显著。随着城乡居民大病保险、疾病应急救助等体系的建立，中国医保制度基本成型。截至2014年底，职工医保、居民医保和新农合三项基本医保参保人数超过13亿，总参保率在95%以上。然而，经济增速下滑，人口老龄化日益严峻，城镇化进程不断推进，加上过度医疗、追加医疗等内因，均使医保的稳定和可持续性堪忧。基本医保基金收入虽不断增长，却越来越难以支撑过快增长的医疗费用。“十二五”时期，全国职工医保基金和城乡居民医保基金支出增幅比收入增幅分别高出2.5个和5个百分点。据测算，2015年的卫生费用是3.5万亿元，到2035年将到达15.8万亿元，占GDP的比重从2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同时，中央和地方的各项社保基金筹资日益依赖财政补贴。以城镇居民医保基金为例，人均筹资中财政补贴的比重从2009年的约60%增至2014年的约77%。长此以往，财政将不堪重负；或迟或早，医保极可能出现赤字。在此背景下，强调精算平衡，意义不言而喻。

坚持精算平衡原则，意味着一旦出现精算缺口，就应及时调整缴费率、缴费工资、替代率、退休年龄等参数。目前，职工“五险一金”的缴费率为约66%，其中，个人负担约20%，其余由企业负担。偏高的缴费率成为个人和企业，尤其是企业的沉重负担。近年来，关于降低社保缴费率的呼声一直不断。但是，实际缴费水平并没有名义水平那么高。其中原因复杂，缴费跟收益关系薄弱，逆向激励人们尽量依据低基数缴费。此外，精算平衡原则落实不到位也不容忽视。

下一步，应当在精算基础上，加强对社保基金收支的監测分析，为筹资结构、标准和费率的调整提供依据，特别是对事业单位养老金等社保政策、缴费工资基数、缴费率等做出谨慎调整，否则，企业负担便无从降低。

欲在社保改革中发挥精算的作用，一项基石性工作是积极推进立法，增强精算平衡在社保中的制度保障。现行《社会保险法》规定“社会保险基金通过预算实现收支平衡”，却并未强调精算原则。下次修法可增加“精算平衡”条款。此外，还应进一步完善精算报告制度，年度精算分析报告应提交各级人大常委会审议，体制改革和政策调整必须基于精算，并在条件成熟时向社会公众发布。

只凭精算技术手段仍无法实现精算平衡原则。具体到医保领域，确保精算平衡则与医保改革息息相关。改革所涉头绪繁多，举其大者有：健全医疗保险筹资机制和报销比例调整机制，全面实施城乡居民大病保险制度，整合基本医疗保险制度，鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。应格外重视发挥医保控费这一核心作用。改革医保支付方式，推进按人头付费、按病种付费和总额预付等复合付费方式，才能控制医药费用不合理增长。须知以医院为中心的体制容易推高“医院GDP”，而约束支出乃医保之天性。

（摘自《财新周刊》）