一例老龄犬膀胱结石并发巨大膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗

李建军，李娇，连弘，王立辉，丁巧玲

（天津农学院 动物科学与动物医学学院 天津市农业动物繁育与健康养殖重点实验室，天津 300392）

犬膀胱结石属于犬尿石症的一种，与犬肾脏结石、输尿管结石、尿道结石统称为尿石症[1]。尿结石的核心是由尿路中有形物质（如脱落的上皮细胞或其碎片、黏液、细菌团块、血凝块、坏死组织等）组成，核心周围由逐渐沉积附着的盐类物质以及起促进盐类沉淀和保护性作用的胶体物质（如黏蛋白、黏多糖、核酸等）围绕构成结石的实体。影响犬尿结石形成的因素有感染性因素和非感染性因素。尿道感染某些细菌或真菌时，会产生一定的脲酶，脲酶分解尿素使尿液变碱，利于结石形成。非感染性因素主要包括自身因素、饮食因素以及管理性因素[2]。膀胱结石易继发于膀胱炎症、神经性膀胱功能障碍、前列腺增生、尿道狭窄等疾病[3]。主要临床症状为尿频、尿血、尿急、排尿时努责或排尿困难、滴状尿甚至尿闭等，老年犬多发，其他年龄段的犬也有发生[4]。

膀胱平滑肌瘤是一种少见的膀胱良性肿瘤，其发病率约占膀胱肿瘤的0.43%[5]。膀胱平滑肌瘤的病因尚不明确。临床表现为排尿困难、血尿、尿频、尿痛等膀胱刺激症状以及盆腔包块等，也可能没有明显症状，因体检或其他原因检查发现[6]。

本文介绍了在手术治疗一例老龄斑点犬膀胱结石的过程中，开腹探查发现有一个大的增生物与膀胱体背侧相连，手术切除增生物后经组织病理学诊断，结果显示该肿瘤团块以增生的梭状细胞为主，为良性膀胱平滑肌瘤。本病例报道可为临床上膀胱肿瘤的诊断和治疗提供参考。

1 病例介绍

2019 年3 月17 日，天津市某宠物医院接诊一只雄性斑点犬，14 岁，体重22.8 kg，腹围增大。2 天无食、饮水，精神尚可，尿频、尿闭3 天。

2 方法

2.1 诊断

2.1.1 临床检查

观察该犬的精神状态、营养状况、运动状态和行为；触摸肾脏、膀胱所在部位以及阴茎部尿道，观察动物反应，触摸腹部是否有异常肿块；检查呼吸音以及心音并记录频率，测量体温。

2.1.2 血液学检查

采集血液，使用全自动血细胞分析仪、血液生化分析仪和血气离子分析仪分别进行血常规、血清生化和血气离子检查。

2.1.3 放射学检查

患犬暴露腹壁，进行X 光腹背位片和侧位片拍摄。

2.1.4 病理组织学检查

手术切除的增生物重约1 kg，送天津拓瑞医学检测实验室做病理切片，进行组织病理学诊断。

2.2 手术治疗

对患犬采用吸入异氟烷维持麻醉，施行膀胱切开手术取出结石。同时进行腹腔内探查，切除肿瘤。

2.3 术后护理

根据实验室检测结果，对患犬静脉注射5%碳酸氢钠注射液，及时纠正酸中毒；注射用氨苄西林钠按体重20 mg/kg，加0.9%氯化钠注射液稀释后静脉注射以抗感染。用呋塞米注射液按体重4 mg/kg，加0.9%氯化钠注射液稀释后静脉注射，治疗肾衰竭。术后按0.1 mg/kg 剂量，肌肉注射美洛昔康注射液；对手术部位进行青霉素-普鲁卡因封闭注射。

3 结果及分析

3.1 临床学检查

患犬精神沉郁；触诊肾脏和膀胱区敏感，左侧腹部有凹凸明显的质硬感。体温39.3 ℃（参考值37.5～39.0 ℃）；听诊心律不齐，有心杂音；心率109 次/min，呈胸腹式呼吸。

3.2 血液学检查

检测血常规指标和血液生化指标，同时进行血气离子分析，结果如下。

由表1 可见，白细胞数和中性粒细胞数明显高于参考值，提示患犬体内有感染。

表1 血常规检查结果

从表2 可见，尿素氮升高，表明肾功能受损，肾脏可能有炎症；肌酐升高，表明该犬有肾病或尿道阻塞；肌酸磷酸激酶升高，可能是膀胱、尿道阻塞导致尿路平滑肌出现痉挛性收缩的结果。

表2 生化检查结果

表3 结果显示：pH 值正常，二氧化碳分压和碳酸氢根含量降低，提示有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，钠离子含量升高提示有高渗性脱水，钾离子含量升高说明有严重脱水或者肾功能代谢异常[7]。

表3 血气离子检查结果

3.3 放射学检查

DR 拍片发现双肾区和膀胱区有高密度尿结石样显影。膀胱不积尿，膀胱前端轮廓不清、隐约可见膀胱头侧有一拳头大小的圆形团块状高密度影像。确诊为肾脏和膀胱结石，怀疑腹腔有肿瘤病变（图1、图2）。

图1 X线腹背位片

图2 X 线右侧位片

3.4 开腹手术检查

开腹后发现，有一约20 cm×15 cm×15 cm 表面不平的增生物与膀胱体的背侧相连。将膀胱连同增生物一起牵引到腹壁切口外（图3）。在膀胱顶靠背侧切开膀胱，取出膀胱结石。术者食指进入膀胱腔内探查，发现与增生物相连处的膀胱黏膜完好，约有10 cm×5 cm 的膀胱浆膜面和增生物紧密相连。用手术剪仔细剥离与增生物相连的组织，发现增生物表面有完整的膜状结构，增生物似“镶嵌”在膀胱壁的浆膜和肌肉层之间（图4）。手术过程中注意不能损伤输尿管。水平褥式内翻缝合切除增生物后的膀胱壁浆膜肌肉层缺损部，行两层缝合闭合膀胱切口（图5）。常规闭合腹壁切口。

图3 膀胱增生物

图4 与膀胱浆膜相连的增生物

图5 切除增缝合膀胱壁浆膜肌肉层

3.5 病理组织学检查

患犬的肿瘤团块以增生的梭状细胞为主，排列呈束状，细胞密度多变，可见水肿和黏液样（图6）。细胞边界不明显，细胞质嗜伊红，少量到多量。细胞核异型性低等。在一些区域可见以中性粒细胞为主的炎症浸润和平滑肌样细胞（图7、图8）。未见明显恶性变化。病理诊断结果为平滑肌瘤并发膀胱炎。根据细胞密度和细胞的异型性，该肿瘤判断为良性。

图6 增生部位的组织水肿，水肿液聚集使组织离散（箭头所示），见散在的炎性细胞（H.E.100×）

图7 增生部位的组织严重水肿，见散在的炎性细胞和轻微出血（箭头所示，H.E.100×）

图8 肿瘤内见大量增生的平滑肌样细胞，细胞束呈现不同走向（箭头所示，H.E.100×）

3.6 最终诊断结果

结合临床检查、实验室诊断以及X 光检查，诊断该犬：双肾结石和膀胱结石。将手术切除的增生物进行病理组织学诊断，结果为平滑肌瘤并发膀胱炎。

3.7 术后恢复情况

留置膀胱双腔尿管，于术后第四天拔掉尿管。输液治疗1 周后，血常规指标、血液生化指标、血气离子等指标基本恢复到参考值范围，患犬基本痊愈。创口愈合好，术后第十天拆除皮肤缝合线。

4 讨论

本文报道的患犬平时多摄入鸡肝、猪肉、鸡蛋等高蛋白高脂肪食物，过多的蛋白质增加了机体的碱负荷，可使尿液pH 值升高，利于结石形成。鸡肝中嘌呤含量较多，会增加尿中尿酸的含量，促进尿酸结石形成。患犬饮水较少，主人每日遛弯时间不定，容易长时间憋尿。这些因素都是结石的成因。双肾结石直接影响肾脏的排尿功能，该犬年龄大，结石对机体泌尿系统长期有害的机械性刺激，导致肾脏、输尿管、膀胱或尿道的炎症反应。该犬曾于2018 年10 月、2019 年2 月以及2019 年3 月中旬均因尿闭去医院进行导尿。通过导尿管导尿可暂时缓解动物排尿的问题，但频繁的导尿不仅错过了最佳治疗时机，还会刺激甚至损伤尿道黏膜，引起炎症反应，导致局部组织增生，易引起尿路狭窄，使病情恶化，严重者继发感染[8]。双肾结石、膀胱结石以及频繁导尿对泌尿系统的影响成为膀胱肿瘤的一大诱因。膀胱在受到慢性刺激后，可能会造成上皮增生、化生甚至形成肿瘤。有研究表明，犬患膀胱肿瘤的平均年龄约为9.5 岁，膀胱肿瘤约占犬肿瘤的0.5%～1.0%[9-10]。平滑肌瘤是一种分化成熟的良性肿瘤，由成束的纵横交错的平滑肌纤维组成。在泌尿系统常发生于肾脏及膀胱组织[11]，膀胱平滑肌瘤多为单发性肿瘤，根据瘤体与膀胱壁的关系分为：黏膜下型、壁间型、浆膜下型，分别占63%、7%、30%[12]。该患犬巨大平滑肌瘤生长在浆膜面上，属于浆膜下型肌瘤。

确诊膀胱结石后，根据病程以及患犬的机体状况选择保守疗法或者手术疗法。保守疗法的疗程长，见效慢，症状轻、发现早者适用。对尿路严重阻塞的患犬，保守疗法作用不大，应及时选择手术疗法。该患犬因双肾结石和膀胱结石的影响引起泌尿系统炎症，保守疗法不适用于该犬，考虑患犬为老龄犬，采取手术疗法取出膀胱内结石，将膀胱平滑肌瘤完整剜除，术后膀胱肌层基本完整。该手术疗效确切，恢复快，并发症少，预后良好。