上海市老年人口医疗需求与治理响应研究*——基于空间的视角

杨上广 吴柏均 徐 璐 陈 鹏

人口老龄化已经成为全球不可逆转的发展趋势。根据WHO的数据，2015年全球60岁以上老人占全球总人口的12%，这一比重预计到2050年将达到22%之高，这意味着每五人中至少会有一个60岁以上老人。2015年以后我国将进入人口老龄化迅速发展的时期，并且2015-2035年的20年期间，中国老年人口的比例将会增加一倍，达到20%[1]。在我国，人口老龄化的速度要远远快于其他国家。2018年末，我国60周岁及以上人口，占总人口的17.9%，正加速进入老龄化社会，而到2050年，这一比率将上升至44.0%，远高于25.0%的世界平均水平。这些人口统计学的证据和预测表明，由于快速老龄化带来的老年人口增长将会在未来几十年内对我国带来一系列的影响。因为中国人口老龄化体现出独有的未富先老、规模更大、速度更快、赡养负担更重、二元结构明显等特点。

近年来，老年人口的健康与医疗需求等相关问题被越来越多的中国学者所关注[2]。如对人口老龄化导致老年人口医疗保障需求增加及其对医疗保障制度的影响分析[3]、中国高龄老年人的健康特征[4]、老年人口的身体和心理健康状况[5]、中国老年人慢性病患者的卫生服务需求及其对日常生活功能的影响研究[6]。仇雨临，翟绍果（2014）采用调查问卷的方法，通过对上海市社区居民不同健康状况就医行为的研究，表明社区居民就医时受到医疗机构的诊疗水平影响；而退休人员作为医疗高风险的人群，需要建立补充医疗保险措施来解决其需求问题等[7]。地理信息系统（GIS）空间分析技术分析表明，灰色关联度分析、聚类分析、空间自相关分析、热点-冷点分析和可达性等方法，近年来被广泛运用于探讨如何将有限的医疗资源进行合理的分配，并能在最大限度上满足居民的需求[8]。

中国虽然已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系，但卫生资源配置效率低下和医疗市场失灵导致正常的医疗需求无法得到有效满足。同时在个人因素、医疗机构及社会等因素的影响下，使老年群体在医疗卫生服务方面的需求越发显现出重要性和复杂性。随着中国许多大城市开始进入老年化，如何精准地解决中国大城市老年人口医疗需求、提升医疗服务质量，实现医疗公共资源空间配置效率优化和均等化，成为当前中国城市政府和居民共同关注的重要课题。

上海是中国老年化最为严重的城市之一。截至2017年12月31日，上海全市户籍人口达1456.35万人，60岁及以上老年人口为483.60万人，占总人口的33.2%，较2016年增加了25.81万人，增速5.6%。2017年上海市65岁及以上老年人口为317.67万人，占总人口的21.8%；70岁及以上老年人口为197.71万人，占总人口的13.6%；80岁及以上高龄老年人口为80.58万人，占60岁及以上老年人口的16.7%，占总人口的5.5%。近三年来，上海60岁及以上老年人口增速分别为5.6%，5%，5.3%，城市人口老龄化程度稳步提升。

因此，本文从空间的视角，基于60多份“上海老年人口医疗行为的问卷”调查，以及根据上海市相关政府医疗卫生管理部门、医院、街道及社区服务中心访谈等数据，探讨上海老年人口的医疗行为与服务需求，剖析上海老年人口医疗资源配置失衡等问题，并提出中国大城市新型老年人口医疗管理体制转型等政策建议。

1 上海老年人口医疗需求行为问卷调查

本文数据来自上海人口地理信息库、上海人口普查数据以及问卷调查。采用问卷访谈的形式进行抽样调查，在上海市徐汇区凌云街道所属的5个居民委员会所在社区（梅陇七村，梅陇十一村，梅陇五村，梅陇一村，华理苑）选择60岁以上老年人为调查对象进行问卷访谈。被约请访谈的老年人总计72名，其中有效访谈问卷61份。在调查问卷的设计中，主要集中于老年人口个人与家庭特征、收入与养老保障方式、常见病与健康状况、医疗费用支出、医疗行为及医疗保障程度、医保方式、医疗满意度及其他基本数据。

在样本中（表1），男性18名，占29.51%，女性43名，占70.49%。年龄段主要集中在60-69岁组和70-79岁组，分别占50.82%、36.07%。调查对象的文化程度主要集中于小学、初中（39.3%）和高中、中专（26.2%）两组，文化教育水平相对较低是该年龄组群体的基本特征。在2010年上海市人口普查数据中，60岁以上老年人共有346.97万人，其中男性占47.83%，女性占52.16%，年龄集中分布在60-69岁组（51.98%）和70-79岁组（31.07%），文化程度集中在小学、初中（55.83%）。样本与普查数据相比，男女比例存在差异，这受限于调查范围及调查人数，而在60岁以上老人年龄段和文化程度的分布上是较为一致的。

调查结果显示，样本中80.3%老年人曾供职于国有企业或事业单位。职业性质（普通员工、管理人员等）则分布较为平均，没有明显的供职倾向偏离。个人月收入调查中发现，只有3.27%的老年人因没有退休金或养老金，需要由子女提供经济支持，4.92%的老年人因为是孤老或是由于子女无赡养能力而需要政府的困难补助款。总体而言，老年人群体当前收入来源相对稳定，但收入基数值偏低。就住房而言，90.2%的老年人有自住产权房，其中94.44%的人拥有一套房。根据2010年普查结果，上海市60岁以上老年人拥有自主产权房的占53.35%，租赁住房的有41.81%，这与样本存在差异，在于样本受限于一个街道的五个社区。

表1 60岁以上老年人口特征及社会经济地位状况表

2 上海老年人口医疗需求行为的基本特征

2.1 主要病理特征与健康预防途径

调查显示，73.8%的老年人患有慢性疾病，1.6%的老年人患有严重疾病，24.6%的身体健康状态较为良好，总体患病率为75.4%。根据统计发现，60岁以上老年人患病率最高的为心血管类疾病，在各类慢性疾病中其患病率高达33.3%，其次分别为骨科类（13.9%）、眼疾类（12.5%）和脑血管类（11.1%）疾病。另外，老年人往往身患多种慢性患病，45个患慢性病的样本中有19个是患有1种疾病的，而患有2种以上疾病的老年人则多达26人，占57.8%，其中又以三种疾病居多。在调查中发现，患慢性病病史10年以下的有16人，10年以上（包含10年）病史的人则有21人，占所有调查人数的43.8%。

调查对象中，接受定期体检的有20人，占调查样本的32.8%，偶尔体检的15人，占24.6%，42.6%的人从未体检过。在访谈中发现，从不体检的老年人较多是由于体检费用与体检相关信息渠道不畅导致，如果经济条件允许，老年人的体检愿望还是比较强烈而明确的。接受定期体检的老年人中，隔1年接受体检的占16.4%，隔2年体检的为8.2%，而在1年内体检的（3个月或6个月为定期）的总共仅有4人，占6.5%；偶尔接受体检的老年人最近一次接受体检的时期主要集中于1年内。除体检外，老年人日常健康防范的途径部分来源于各类医疗知识的普及与咨询。根据统计，接受过医疗咨询和从未接受过医疗咨询的老年人分别占46.7%和53.3%，两者基本持平。老年人医疗咨询的主要途径是去医院向医生咨询，这类人占31.3%，常患慢性病的老年人更倾向于咨询专业医生。通过各类义务咨询活动获取医疗保健知识的占10.9%，老年人在此类活动中既可以获得医学常识与保健知识，又可免费得到专业人士的帮助，因此这类咨询方式也是老年人选择的重要途径之一。多数老年人对于医疗咨询怀有双重的行为动机，一是医疗保健的目的；二是作为参与群体活动以增加社会归属性心理满足度的目的。

保健药品也是老年人维持自身健康的一种选择，调查发现，有21.3%的老年人经常购买保健药品，37.7%偶尔购买，而近41%的老年人从未选购过保健药品。其原因主要是，较之医疗咨询等免费服务，保健药品的昂贵价格与医药市场信息不对称使老年人既缺乏消费能力，又担心上当受骗。此外，传统的“药补不如食补”的观念也促使部分老年人不甚相信保健品的功效。

表2 老年人口就医地点选择表

2.2 主要医疗需求偏好

患病后诊疗措施的选择。老年人在患轻微的普通疾病和慢性病时，37.7%的人选择去药店买药自行治疗，36.1%的人选择去医院诊疗，而有14.8%的老年人则选择了忍耐下去，除非到了无法忍受病疼的时候才会选择前两种方式。采取其他措施的老年人占9.8%。选择自行治疗的原因主要是由于常见病或慢性病等病史令老年人对病症特点与治疗方式、所需药品比较了解。选择忍耐的老年人中有57.1%的人认为小病问题不大，没有必要去看，28.6%的老年人认为医疗费用过高，其余的则认为去医院看小病太麻烦。可见，经济水平和病史惯性依赖成为限制老年人即时就诊的制约因素。

老年人对就医地点的选择与偏好。普通疾病与严重疾病对老年人选择就医地点的影响较大（表2）。发生普通疾病的时候，老年人选择的就医地点主要集中在区级（31.1%）、地段医院（37.7%），疾病较轻时交通是否便利、医院远近等因素促使老年人做出如此选择；而发生严重疾病的时候，老年人就医地点则绝对集中于市级医院（72.1%），选择区级、地段医院的人则下降到17.1%，这说明严重疾病对老年人的影响较大，市级医院的专业医疗水平更得到老年人的信任。

但在调研中发现，无论疾病严重程度如何，选择去上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心本部购买医疗服务的老年人非常少，这与老年人希望便捷和低费用的医疗需求有矛盾处。对此，主要的原因有二点：一是区级大华医院设在本社区，这是一家具有老年病医疗特色的二等甲级医院，因此，本街道的老年病人到大华医院看病的较多；二是在老年人一旦患有比较严重的疾病，或自己不确定的疾病时，对社区卫生服务中心的医疗技术水平不放心。另外，有3.3%的老年人在发生严重疾病时选择了放弃治疗，可能是对未来健康恢复预期不确定以及对可能发生的高昂医疗费用担心所导致。而且，在所有受访者中，84.7%老年人都选择不去私人医院就诊，主要理由是担心医疗质量，其次是担心费用过高（包括乱收费）且无法报销，这说明在当前医疗市场中对私人医院认可度较低。分析可知，老年人选择医疗场所的前两项影响因素是医疗服务质量和医疗费用。

就诊影响因素与偏好。老年人在门诊就医时，根据统计排序，影响其就诊意愿的主要因素有三：第一位影响因素是医生技术水平是否高明、且能方便挂号；第二位因素是交通方便；第三位为医生和工作人员服务态度是否良好。

尽管社区医疗卫生中心目前并非是老年人就诊首选医疗场所，但28.0%的老年人认为医疗质量提高了的社区医疗卫生中心是最需求的服务机构，其次老年人特需门诊也有26.4%的人认为是理想的就诊机构，这主要是因为目前医院门诊挂号排队等候时间较长，老年人易产生疲劳感，所以特需门诊需求度较高；免费医疗咨询机构占19.2%（表3）。尽管许多人声明没有经济实力聘请家庭医生，但明确提出有家庭保健医生需求的仍占11.2%，需求最少的是心理咨询医生（仅占3.2%）和疗养院（4.0%）。

表3 老年人对医疗保健机构与服务项目的期望表

在医疗保健服务项目需求调查中，定期体检（37.4%）、经常性免费医疗咨询（27.5%）和提供治疗慢性病的低价药品（26.7%）成为老年人亟须服务项目中的前三位，这说明老年人考虑医疗项目时更注重能否有助于健康状况的保持和减轻经济负担。

老年人在突然感到身体不适时，认为最方便求助和可能求助的对象是家人（占55.7%），其他救助对象分别为120热线和社区卫生服务中心。同样，老年人群较多把老伴作为经常讨论患疾治疗的对象（32.8%），与亲戚朋友（同龄人为主）讨论的占26.2%，与子女讨论的占16.4%。对自己未来健康状况或疾病比较担心的老年人有29位，占总样本的47.5%，他们担心的主要原因有：对医疗费用的担忧、怕没人照顾、怕对子女增加负担。

老年人在现行医疗制度与医疗保障机制下，仍然认为存在较多的问题。医疗费用增加、个人医疗费用负担太重、没有把医疗普及到社会、老百姓的利益考虑不多、看病难的问题仍然没有解决等，是老年人对医疗制度所反映的最多的问题。

老年人群体医疗需求与偏好决定了医疗场所的选择，但即使是选定的医疗场所，具体的医疗项目满意度也不尽相同，老年人对自选医院总体评价表示比较满意的占52.5%，而对医院不太满意的老年人占比11.9%；对医疗费用的评价则出现分化，有24.6%的老年人认为医疗费用太昂贵，并表示不满，这成为所有评价项目中不满意度最高的一项；就诊手续是否满意的调查表明，有近1/4的老年人对此不满意，主要原因是由于门诊挂号时间长使老年人感觉疲劳，奔走于医院各科室间的程序较为麻烦。至于医疗设备、医院环境和卫生状况的评价，老年人没有表示特别不满意，说明上海市各级医院基本硬件设施已达到一定标准。对医务人员专业水平和服务态度表示基本满意以上的达90%。

3 上海市老年人口医疗需求空间行为模式

距离远近影响了医疗等公共资源的可达性和公平性，因此，通过交叉分析探讨老年人口的社会经济学特征对其医疗空间需求行为影响，将有助于更好地了解资源医疗的空间配置状况对于老年人口的影响。

3.1 年龄对医疗需求空间行为影响

老年人年龄的不同在患病时选择就诊医院的等级也有所区别，患病等级的不同也会导致选择医院的差异。在患一般性疾病时低龄老人（60-69岁）和中龄老人（70-79岁）更倾向于选择区中心医院和地段医院，而高龄老人（80岁以上）选择市级医院的较多。而在患重大疾病时，老年人都更偏向于选择市级医院。患一般性疾病时，老年人倾向选择附近的医院，如区中心医院和地段医院，在调查人群中患一般性疾病选择区中心和地段医院的比例达到了68.8%；而患重大疾病时，他们更信任市级医院，选择比例有72.1%。同时，我们还发现老人们几乎都拒绝私人医院。

此外，不同年龄段的老人在就医时选择医院的考虑因素也有一定的差异。低龄老人中50%以上考虑的是医生的水平以及是否能够挂到号，此外还主要考虑到收费、交通便利以及医院里医生护士的服务态度。中龄老人的考虑因素中收费和医生水平以及是否能够挂到号的比例是一样的，此外也考虑到交通便利程度，但也有部分考虑报销制度所规定的医院。高龄老人的考虑因素相对就比较分散。总体看来，医生的水平及是否能挂到号是首要的考虑因素。不同年龄段的老人所需要的医疗服务机构有所不同，我们发现低龄老人和中龄老人大多数选择社区医疗卫生中心，而高龄老人对医院老年人特需门诊的需求最高。

3.2 文化程度对医疗需求空间行为影响

老年人文化程度的不同在其患一般性疾病时选择的就诊医院有所差异，而在患重大疾病时70%以上的老人都会选择市级医院。大学本科的有30%选择市级医院，50%选择区中心医院，10%选择地段医院；大专水平有11.1%选择市级医院，33.3%选择区中心医院，44.4%选择地段医院；高中、中专水平31.3%选择市级医院，25%选择区中心医院，31.3%选择地段医院；小学初中水平12.5%选择市级医院，29.2%选择区中心医院，45.8%选择地段医院；而无学历的都选择地段医院。总体说来，文化程度越低，选择地段医院就医的越多，大多数采取就近原则，而高中以上文化程度者，当其患一般性疾病时，会更多选择区中心医院和市级医院等重点医院。

老年人口文化程度不同，就医的考虑因素也有差异。大学本科学历在选择医院时考虑因素较为分散，而其他文化程度大都集中在医生水平、是否能挂号的便利性以及收费高低问题。同样，对于最需的医疗服务机构，老年人的选择都集中在社区医疗中心以及医院老人专科门诊，但因为文化程度差异，在这两个服务机构选择的比重上老人之间有差异。大学本科50%的选择医院老年人特需门诊，而选社区医疗中心的比例是20%，本科学历更可见偏向老年人特需门诊，大专66.7%选择社区医疗中心，高中、中专学历37.5%选择社会医疗中心，25%选择老年人特需门诊；小学、初中33.3%选择社区医疗中心，而老年人特许门诊的选择只有12.5%。

3.3 职业对医疗需求空间行为影响

老年人的职业对患病时就医的选择基本没有什么影响。在患一般性疾病时，老人们基本上都会选择地段医院，少数会选择区中心医院；而患有重大疾病时，都会集中选择市级医院。但是我们发现在患一般性疾病时，教师或专业技术人员选择的是市级医院和区中心医院，这个差异在一定程度上还是与文化程度相关，教师或专业技术人员的文化程度相对较高，偏向选择信誉等级高的市级以及区中心医院。教师或专业技术人员在选择最需医疗服务时，40%选择老年人特需门诊，而从事其他职业者，50%以上集中选择医疗服务中心，这在一定程度上还是与老人的文化程度相关。而在就医考虑因素选择上，职业的不同并没有什么差异，不同职业者的就医选择，都集中考虑于医疗水平以及是否能挂上号。

3.4 养老金（退休金）对医疗需求空间行为影响

老年人的收入（养老金、退休金等）的差异会给就医选择上带来差异，主要反映在患一般性疾病时。总体看来收入越高，老人患一般性疾病时选择的医院等级越高。收入在600-1000元/月的，选择地段医院的比重最大，达到37.1%，还有14.3%选择专科医院；收入1000-1500元/月的，选择地段医院的达到45%；收入1500-2000元/月、2000-3000元/月的，都选择了区中心医院；3000-4000元/月、4000元-5000元/月的，都选择了市级医院。而在患重大疾病时，大部分老人都选择了市级医院，但是收入在600-10000元/月的，有部分老人还是选择地段医院、专科医院，这在一定程度上反映出收入给老人就医选择带来的区别。

我们发现，收入在600-1000元和1000-1500元/月之间的，分别有28.6%，这当中的15%首先考虑收费高低，而收入在1500元/月以上的老人，收费都不是首要的考虑因素，医疗水平和是否能挂到号是老年人普遍的首要考虑因素。

没有养老金（退休金）依靠子女或者政府的老人占少数，他们在患一般性疾病时主要选择地段医院，而在患重大疾病时都选择市级医院。在就医考虑因素的选择上，这些老人主要考虑的是收费还有交通，这些都与收入有一定关联。他们最需要的医疗服务机构仍然是社区医疗中心和老年人特需门诊。

3.5 身体状况对医疗需求空间行为影响

老年人身体状况对就医医院的选择有着重要影响，尤其是在患一般性疾病时。当患一般性疾病时，平时身体状况较好的老人在选择就医医院时没有什么偏好，对各级医院的选择较为分散；而平时患有慢性疾病的集中选择区中心医院和地段医院，其中33.3%选择区中心医院、42.2%选择地段医院；患有严重疾病的老人在就医时选择的是市级医院。患重大疾病时，72.1%的老人都选择了市级医院。

在首要就医因素的选择上，老人们的选择相对比较分散，考虑医疗水平、挂号和收费因素的居多。其中平时身体状况较好的40%选择医疗水平及挂号，20%选择收费因素、13.3%选择交通、13.3%选择报销制度，6.7%选择医护人员的态度；而患有慢性病的老年人，40%选择医疗水平及挂号，24.4%的考虑收费，11.1%考虑交通，6.7%考虑医院等级和设备，考虑报销制度、亲友、医护态度的比例都是4.4%，考虑子女照顾方便的只有2.2%。

在最需医疗服务机构选择上，平时身体好的46.7%选择社区医疗中心，20%选择免费的医疗咨询机构，13.3%选择医院老年人特需门诊；而患慢性病的老人中42.2%选择社区医疗中心，26.7%选择医院老年人特需门诊，11.1%选择家庭保健医生，8.9%选择免费的医疗咨询机构，4.4%选择疗养院。我们可以看出身体状况的不同，在最终的选择上会有区别。

4 上海医疗资源配置的特点与问题

4.1 上海医疗资源配置的特点

4.1.1 中心城区集聚特征明显

当前上海等中国大都市人口空间正进入分散化发展历程，即总体上的离心分散发展阶段，但其医疗、卫生、教育等公共服务资源配置仍呈现出较强的向心集聚特点，这同人口空间的分散化发展格局形成强烈对比。从医疗卫生资源来看，为应对大都市日趋增长的服务需求，医疗资源增配一直是区域卫生规划的重点之一，医护人员和床位数总量不断攀升，但城郊分配却存在明显差距，也就是资源配置的向心集聚态势没有减弱，甚至呈现加强态势，优质服务资源的分布城郊差距十分明显（表4）。

表4 上海各区县三级医院、二级医院数量分布（2015年）表

4.1.2 资源配置“平均”而不“平等”

国家基本公共服务规划中指出，基本公共服务均等化是指机会均等，不是简单的平均化和无差异化。尽管2000年以后中国各大都市提出按照常住人口配备公共服务资源，但实际操作中往往是按照行政区划来平均分配，导致公共服务资源仅在行政区之间实现平均分配，而未实现基于常住人口数的平均分配，更谈不上实现公民个体之间的公平可及性。常住人口多达30万的街道、镇与常住人口仅为3万的街道、镇所配备的服务人员数相当。大都市的公共服务人员配备数量的差异主要存在于不同级别的行政区，同级别行政区之间所配备的人员数基本相同，而未考虑常住人口基数差异有多大。此外，公共服务机构的设置也未充分考虑空间上的公平可及性，就服务机构设置的个数而言，面积较大的行政区与同级别面积较小的行政区并无差异，而在郊区，许多街道镇的辖区面积甚至比中心城的区所辖面积还要大。此外，公共服务供给往往只考虑人口基数，却常常忽略人口构成空间差异对服务有效供给的影响。上海中心城区徐汇区是上海医疗资源最为丰富的大区，居民可以获得的医疗资源(医保范围内)比较丰富，徐汇区已构建了市级医院、区级医院、地段医院以及社区卫生服务点等各种层次的丰富医疗资源（表5）。但在上海近郊区，尤其是远郊区，不仅高等级医疗资源缺乏，而且基本的地段医院和社区卫生服务点缺乏，造成了近、远郊区老年人口就医不便。

4.1.3 医疗资源的“趋高”配置现象明显

中国许多大城市公共服务资源配置不仅向着中心城区等优势区位集中，而且还向优质服务机构集中。上海等大城市三级医疗机构资源显著增配的同时，二级医疗机构以下的服务资源却在减少，资源“趋高”配置现象更加明显，这加剧了老年人口医疗需求与资源供给之间的矛盾。资金和医疗人才资源明显向三级医院等高等级医院机构流动，作为基层最为重要的二级医院和社区卫生服务中心却无法有效满足患病人群的需求，出现了缺人（二级医院缺专家，社区卫生服务中心缺全科医生）、缺钱（各区财政状况差异有别导致的收支两条线失衡）和缺设备的现象。上海许多街道社区卫生服务中心医疗人员相当紧缺，提供的医疗保健服务项目有限，很多老年人医疗咨询和其他需要无法满足，只能保证正常的门诊作业，巡诊和居民服务点的医疗质量以及健康宣传和预防教育差强人意。当前，街道卫生服务站点的医生们都面临着工作负担过重、压力过大的问题，平日忙碌奔波于各家各户之间。社区卫生服务中心这一最有可能以灵活方式为老年群体提供医疗服务的机构，存在医疗经费紧张、医疗资源紧缺（硬件设备和人力资源）的瓶颈，尽管政策安排要针对老年人进行疾病防控、健康档案追踪诊查等专项工作，但事权与财权失衡，不仅严重影响到制度安排的有效性，也无法向老年群体提供具有针对性的医疗诊治服务方式。医疗资源配置“向上”和“趋高”配置是老年人口医疗需求得不到满足的根本原因之一。

4.2 上海市医疗资源配置失衡原因

4.2.1 城乡二元结构未被打破

塞缪尔·亨廷顿（1989）指出，“现代化带来的一个至关重要的政治后果便是城乡差距。这一差距确实是正经历着迅速地社会和经济变革的国家所具有的一个极为突出的政治特点，是这些国家不安定的主要根源”[9]。新中国成立以来，在快速推进工业化、优先发展重工业方针的指导下，中国制定并执行了严格的城乡分割政策，具体体现在一系列的制度中，如户籍制度、社会福利制度、劳动用工制度等，最终形成以工业化为特征的城市与以传统农业为特征的农村相对立的经济社会管理体制[10]。中国的城乡二元结构在长达几十年的时间里已经出现一定程度的固化现象。地方政府往往无法摆脱固有惯性思维的影响，“行政主导型的二元结构”仍比较明显，在城市决策中“大城区，小郊区”的传统思维模式仍未彻底破除。城乡二元体制下，城市权力持续凌越于农村之上，这造成城市化过程带来权力的再集中，不同城区权力的不平等削弱了优质公共资源的区域性分配[11]，中心城区获得更多的发展和配置资源机会。同时，这种城乡二元结构和权力差异的调整往往滞后于人口空间郊区化扩散态势，从而造成了与人口各项需求应该相匹配的资源配置矛盾的突出。

表5 上海市徐汇区定点医保机构资源分布表

4.2.2 人口管理模式转变滞后

与世界上其他开放型特大城市类似，上海的人口迁移流动比较活跃，约有半数人口处于跨省、跨区、跨街道镇的迁移流动状态。人口快速迁移流动往往会造成以户籍登记为主的人口管理模式不适应人口形势的发展。早在2002年，中国政府就开始着手进行人口、法人单位、地理空间等国家基础信息库的建设，并致力于拓展相关应用服务。然而，现实中人口基础信息库的建设仍面临诸多问题，导致上海这类大城市的人口总量与分布统计失真。年度人口统计数据与十年一次的人口普查数据相差甚远。在公共服务供给中，虽然总体发展方向是由户籍地为主的供给模式转向现居住地为主的供给模式，但现实操作中仍然很大程度上未脱离户籍地供给的特点。城市人口和公共服务管理模式转型滞后，往往会引起空间上公共资源紧张程度差异性。当前中国大城市正处于人口大迁移、大流动的发展进程，在人口管理和服务中，未充分重视人口构成的空间差异以及服务需求的群体差异，也常常会导致公共资源配置失衡问题。

4.2.3 城市规划调整机制缺乏

中国城市规划决策呈现出比较明显的集中安排和刚性特点，缺乏灵活性。正常情况下，随着社区迁入人口结构特征的变化，医疗、就业、就学、交通、绿地等城市资源要素也要有所调整，这样才能满足社区发展需要。但在实践中，这样的调整异常困难，原有城市规划中确定的土地用途、建设项目自上而下确定以后，一般很难调整，因此往往就造成在一个老年人口占比较大的社区无法增建新的养老服务设施，而依据原有规划新建起的学校等却闲置浪费，这一点在上海许多大型动拆迁基地表现特别明显。上海为疏解中心城区人口而建立的郊区大型动拆迁居住社区，往往呈现出“老年人与流动人口比例高，户籍劳动年龄人口与儿童比例低”的“两高两低”人口构成特点，这使得原本规划的学校供给过剩，而医疗资源不足现象凸显。虽然从技术上，服务可及性提升与服务机构优化布局问题可以通过地理信息系统等新方法、新技术确立调整方案，但由于中国城市管理体制的刚性约束和城市规划调整、协调机制的缺乏，往往造成那些因为人口数量和结构发生变化的区域，其公共资源配置在城市空间上加以调整面临重重阻碍，许多迫切需要新建的项目无法落地。

5 大城市新型老年人口医疗保障响应体系

5.1 构建以社区卫生服务中心为基础的保障体系

新型社区卫生服务中心，应定位于福利型医疗保健机构，采取公益事业管理模式监理运营。在社区卫生服务中心设置老年门诊和老年健康评估中心两个新型职能部门，提高老年医疗服务效率，以便于双向转诊制度的实行（通过老年健康评估中心来决定转诊方式）。建立社区服务中心全科医生和专科医生制度，提高社区服务中心医生业务水平。新型社区卫生服务中心应提供健康评估、初级卫生保健、家庭护理与康复、院后服务等医疗服务。老龄办和居委会等辅助机构、街道老年医保办事中心和社区卫生服务中心协作，开展老年医疗保障的具体事务性工作，负责向辖区老年人提供老年医疗保健制度咨询、医保事端解决和医疗费用报销等服务。此外，社区应该着手建立预防保健知识、老年常患疾病、救援技术和培训资料的数据库和网络平台，便于老年群体自助查询和交流，根据疾病特点，通过信息平台定期定点传播老年易发疾病的防控知识、直接有效的救急手段，并进行远程培训；在此基础上，扩展以街道为单位的预防保健知识交流，定时更新疾病防控资料库，设置便于老年人使用的日常锻炼和健康恢复器材，向老年人灌输健康来源于锻炼、预防胜于治疗的保健观念；拓展老年群体摄取权威准确的预防保健信息的渠道，形成以医疗机构为核心的信息网络，构建以社区性预防保健为主的基础服务平台。

5.2 积极提升中高端老年医疗服务体系

在老年人寻求中高端医疗服务过程中，由于公共卫生资源分配存在结构性缺陷，医疗机构空间布局不尽合理，候诊排队现象突出，就诊量与医疗服务窗口量运筹不对称等，导致老年人寻求中高端医疗服务过程中的障碍，因此，应建立起中高端老年医疗服务体系，并辅以制度监管。依据目前多数城镇建立的三级医疗制度和现有资源配置，扩展其担负老年人对于中高层次医疗需求的职责，设置专属老年医疗服务部门，如二级机构设立的特需门诊和康复中心，三级机构设立的专家门诊和重症看护，通过这种中高端医疗机构的职能结构性调整来提高老年服务效率，并有效辅助双向转诊制度的实行。在此基础上，需要相应的政府部门和专职机构加强监管力度，使老年专属服务和双向转诊制度早日纳入正常运转的轨道，满足老年医疗需求，并保证专属医疗资源的福利性倾向。要尽可能地对医疗机构（或派出机构）合理布局，扩大医护的覆盖面，减少交通不便带来的效率损失，集中专业力量科学统筹候诊与服务流量，建立老年人专用通道（设立标准线），改变当前候诊时间长、排队无序的状况，设计以法制和机制相结合的激励手段，有效制约医疗信息优势方的道德风险，促进“医”与“药”信息透明化、公正化；设立针对老年人的诊治与康复部门，控制成本收益，讲究医护公平，为医疗服务提供行政支持。

5.3 根据老年人口空间演化特点建立响应机制

当前由于城市公共服务资源空间配置存在诸多问题，导致城市不同区位、不同社会阶层的老年群体所享受的公共服务水平存在明显差异。医疗资源配置效率低下的格局不仅与当前医疗体制有关，还受到市场因素（医疗市场失效、道德风险难以抑制等）、区域性差异（如地区经济条件和区域规划、地理位置差别）、制度环境和法律行规的影响。中国医疗服务由于机制设计不完善和法治监管有效性较低，存在医疗要素资源流向不合理，医疗产品配置效率低下等问题。提高弱势老年人口的医疗服务水平，要在加强市场化改革提高稀缺医疗产品供给效率的同时，加强制度设计和改革，通过政府主导和统筹规划，加强老年医疗准公共品的总量供给和结构平衡。当前大城市老年人口呈现出新的空间演化特点，应根据不同年龄、收入和阶层的老年人口的医疗需求，探讨新型的大城市老年人口医疗管理空间响应机制和策略。以“集约、和谐、公平、可持续”为特征的新型城镇化道路，决定了未来新型城市治理中应注重在城市空间组织中跨界（指各级行政区界线）统筹配置公共资源，更加关注不同人群的需求，更加注重空间上的平等性，尤其是弱势老年人口公平享受医疗需求。随着中国大城市人口老年化的到来和加深，迫切需要根据老年人口空间演化特点和医疗需求特征，建立一套公平和有效率的老年人口医疗服务响应机制。

6 结语与讨论

在深度城市化和新型城镇化背景下，中国大都市空间结构的快速调整遭遇到严峻的管理服务挑战。公共服务资源在总量上具有稀缺性，在空间配置上具有非均衡性。如何使得城市公共资源均衡化和均等化，这是当前城市社会公平与正义的重要衡量指标之一。由于城市公共服务资源空间配置存在诸多问题，导致城市不同区位居民、不同社会阶层群体所享受到的公共服务水平存在明显差异，这是当代中国大都市社会不公平的重要表现。医疗供给方资源配置效率低下的格局，不仅与当前医疗体制有关，还受到市场因素（医疗市场失效、道德风险难以抑制等）、区域性差异（如地区经济条件和区域规划、地理位置差别）、制度环境和法律行规的影响。随着城市老年人口比重的增加，如何公平和有效率地满足不同收入和不同阶层老年人口的医疗需求，正成为理论界和实践界关注的焦点之一。

医疗服务从计划走向市场，医疗保障程度和服务的有效性却越来越难与社会经济的发展相融合。医疗制度市场化改革深刻地影响着医疗服务的公平性。由于机制设计不完善和法治监管有效性较低，医疗市场的供给存在痼疾，医疗要素资源流向不合理，医疗产品配置效率低下，医药不分，信息不对称等，都充分体现了医疗市场化改革，最终成了追求市场效率和逐利，负向的市场外部性特征显著。此外，需求方结构差异决定了购买能力的差异，这种收入约束造成的有效需求结构矛盾并不以市场效率增进而得到缓解。中国现行医疗卫生制度的不足，仅靠市场难以克服，需要政府的主导和统筹规划，尤其针对弱势老年人口医疗服务，在加强市场化改革提高稀缺医疗产品供给效率的同时，应加强制度设计和改革，通过政府行为，加强老年医疗准公共品的总量供给和结构平衡。在了解大城市老年人口特殊群体的需求偏好和各种约束条件后，政府需强势介入医疗市场，遵循经济规律解决老年医疗资源配置问题。

中国深化改革开放的实质性内容是不断推进还权于民和还利于民。十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确了要坚持走中国特色的新型城镇化道路。中国将持续推进以“集约、和谐、公平、可持续”为特征和以人为核心的城镇化，标志着中国政府从更高的哲学层面反思未来的城市化政策走向，未来的中国城市治理转型包括了在新型城市化空间组织中跨界（指各级行政区界线）统筹配置公共资源，更加关注人的需求，以及更加注重群体和空间上的平等性等。为了达到这样的目标，还需要反思调整城市规划决策机制和理念等深层次问题，深入剖析问题所在，对涉及部门利益、群体利益调整的“深水区”进行改革。随着中国大城市老年化社会的到来和加深，探讨公平和有效率的老年人口医疗资源配置的空间响应机制和策略，将成为现在和未来理论界和实践界迫切需要解决的焦点问题之一。