对经济欠发达地区新型农村合作医疗的思考

殷　智

摘要：本文以湖南省安化县为实例，通过对其实地调查来了解我国目前经济欠发达地区新型农村合作医疗的发展状况和遇到的问题，并提出有关的解决措施。在经济欠发达地区，由于信息的不对称、基层干部工作的不落实等原因导致新农合参合率虽然比较高，但真正了解的人却很少的怪现象。基于此，本文仅试图从政府、地方、基层干部等多层方面，通过对安化县调查和相关数据分析来发现问题、解决问题，认为：基层干部是新农合深入人心，实现其原有价值和内在意义的最基本而又最关键的环节。

关键词：新型农村合作医疗；基层干部；参合率

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是一个在旧农村医疗制度推出后，旨在为解决占全国近2/3农村人口医疗保障制度问题而设计的新型制度，这一制度由政府主导、农民自愿参加并由政府、集体和个人多方筹资实行社会统筹与个人账户结合，但是以大病统筹为主的模式。

一、问题的提出

随着新农合的发展，一些学者质疑“大病统筹”模式，认为应当放弃，转而实施“小病加门诊”的模式。如医疗模式选择方面，谭湘渝、樊国昌提出了他们的主张，认为“大病统筹”应当得到适当修正，而不是一些学者所认为的放弃，在他们看来，“小病加门诊”的模式将会导致更加严重的后果。应当定位为“以保大病和住院为主，适当兼顾部分常见病、多发病、慢性病和特殊门诊费用”[1]；在参保原则方面，胡善联认为,坚持“农民以家庭为单位自愿参加”的原则是贫困地区当前情况下必须坚持的原则，也是从中国目前国情出发的一个基本原则[2]；在医疗基金监督管理方面，叶宜德、汪和平和汪时东认为,新农合的主体是农民，而不是政府，在方案设计、运行、管理与监督过程中，要体现还权于民、惠及于民和取信于民，组织农民参与方案制定、管理与监督的各个环节，如建立农民合作医疗代表大会制度，建立合作医疗协会，与村民自治相结合，构建农民参与合作医疗管理与监督的体制与机制[3]。而在保障范围和补偿水平的研究中，毛正中、蒋家林经调查分析指出，全国合作医疗基金总支出占基金的40.6%，其中西部为30.49%，东部为49.44%; 2.77%的参合农民获得了住院补偿，但与全国农民住院率3.6%的调查数据相比，获得住院补偿的参合农民比例仍显偏低;全国实际补偿水平也不高，平均约为25.31%[4]。

虽然学术界的学者研究取得了很多成绩并且对新农合的健康有序发展提供了强有力的理论基础和政策参考意见，但笔者认为，目前学术界对经济欠发达地区新农合发展情况的实证调查比较缺乏。同时有的学者过多的强调了政府在这一过程中履行的责任和义务，笔者基于这些思考，利用暑假时间，于2008年7月对湖南省安化县新农合的具体实际情况进行了一个实地调查。

二、安化县合作医疗的现状

1.安化县基本概况

安化县位于湘中偏北，资水中游，是一个以山地为主经济发展水平较低的山区大县，总面积4950平方千米，辖17个镇、12个乡、1个建镇实验区，总人口95.1万，其中农业人口数为802815人。调查数据显示：截至2007年12月26日参合农民达到633916人，占全县总人口的78.96%，低于全国平均水平；补偿参合农民总金额达1620.66万元，其中，门诊补偿102.43万元，住院补偿1518.23万元，人均住院补偿702元，达到封顶线6000元的52人次，住院补偿率为27.39%。

2.安化县合作医疗的具体内容与措施

安化县的新农合实行方案具体内容有：资金筹集：农民个人每年缴纳10元；中央财政每人每年补助20元；省、市财政每人每年补助20元作为统筹基金。基金管理：实行全县统筹，统一管理。报销范围和补偿范围为参保人住院其间的住院费、手术费、一般检查费、治疗费等。报销手续：参保农民在县内定点医疗单位就诊的，在结算医药费的同时，即可将相关手续在定点医院按规定给予报销，并当场支付现金；在县外住院治疗的，出院后凭《新型农村合作医疗证》、户口簿、身份证、住院收据、每日费用清单以及出院证到县新农合服务中心按规定报销。报销比例:每次住院的起付线和报销线比例为：县内乡(镇)卫生院40元，超过起付线的费用报销50%；县内县级医院200元，超过起付线的费用报销40%；县外县级医院800元，超过起付线的费用报销30%，报销金额全年最高为1万元，特别重大的可申请大病救助。

三、调查的基本情况

1.调查对象

本次调查对象为湖南省安化县仙溪镇清江村长年居住的农村居民户主或家庭主要成员，通过对其随机抽样，采用问卷法和访谈法相结合的方法进行本次调查。

2.调查项目

调查项目主要包括政策的知晓程度，对医疗机构和经办机构的服务满意程度，对新农合总体评价，对新农合缴费水平的看法，完善新农合的建议等内容。

3.调查结果

调查结果：农户调查发放问卷50份，有效回收问卷50份，回收率达100%，有效调查户数50户中参保率为82%。对清江村农户调查中，对新农合政策基本了解的占13%，部分了解的占26%，不了解的达61%；在清江村入户调查中，有13人办理过报销手续，认为补偿程序简单的为4人，占30%，认为补偿程序较复杂的或烦锁的占70%；对新农合缴费水平的看法:能接受的有93%，不能接受的占4%，没意见的占3%，能接受的缴费水平大多集中在5~10元；农民对新农合服务满意度:对各级经办机构服务表示满意的占20%，基本满意占56%，不满意占24% ；认为目前村卫生所和私人诊所需要改善服务态度的占25%，应提高医生技术水平的占90%；农民对新农合总体评价中，满意的占34%，基本满意的占32%，认为不满意的占18%，不清楚的占16%。

四、存在的问题和原因

1.地方政府没有从根本上重视新农合建设

这次调查中，笔者发现：安化县相关部门对新农合不够重视。主要表现在：首先，县医疗卫生网站上与新农合相关的资料匮乏，且网页制作潦草，马虎了事；其次，县级领导只注重参加新农合的人数，而忽略了实行新农合让农民获利的根本目的，迫使村干部为完成任务而急于要农民交钱参保而没把精力放入细心宣传讲解中。

2.基层干部宣传工作不扎实

在入户调查中还发现有61%的农民对新农合政策不了解，尽管已经参合，但是对于什么是新农合，怎么去操作之类，被调查者多数摇头。这些说明村委基层组织的宣传力度有待进一步加强。另一方面，因为农村信息传播比较慢，农民文化水平不高，在调查中，由于农民自身文化素质不高，有许多农民都是要笔者代劳填写问卷，制约了他们对政策的了解和熟悉，再加之上述村干部的无作为，导致了大部分被调查者尽管加入了新农合，但仍很不了解新农合的这种怪局面。

3.农民对新农合积极性不高

新农合从2003年到现在也才经历短短5个年头，许多政策还未认真地贯彻落实，再加之村干部的宣传不得力，农民的参合意识比较淡薄，被调查者中42%的人觉得加不加入新农合都无所谓，因为一年下来，没什么大病，根本体验不到什么好处；且在有报销经历的被调查者中有70%认为程序复杂和烦锁，这也因此很大程度上影响了农民对新农合的满意度，调查中发现，满意的占34%，基本满意的占32%，不满意的占18%，不清楚的占16%。

4.乡镇卫生院设备简陋，资源不足

调查中发现，该镇、村两级卫生服务机构能力不高，服务项目少，特别是村卫生室设施非常简陋，893人的清江村仅有一个小诊所，一名专科毕业的年轻医生，诊所内只有一些基本药品，没有任何医学设施，不能适应农民的健康需要；卫生员的业务素质参差不齐，运营困难，合作医疗经办机构工作人员不足，办公经费紧缺。这种状况与新型农村合作医疗工作极不相符。

5.外出务工人员没有纳入进来，得不到保障

由于经济各方面原因，安化县外出务工人员较多，在清江村表现得也比较明显，而在调查中发现地方政府和基层干部缺乏对这部分人的充分关注和重视。导致的后果一方面是造成了地方合作医疗统筹资金较少，抗风险能力下降；另一方面使这一部分人在得不到城镇医疗保险的情形下，排除在了新农合的保护圈之外，成为了医疗保障的“边缘人”，直接影响了家庭经济各方面的发展，不利于社会的和谐稳定。

五、建议采取的解决措施

1.政府应加大对经济欠发达地区的关注与资金投入

政府实行的新型农村合作医疗主要是在解决广大农民“因病致贫”“因病返贫”。然而，历年来，政府对乡镇医院的投入还远远不够。数据显示，1991~2000年十年中，政府对农村卫生投入仅增长48.5%[5]；2002年，政府总投入只占乡镇医院总支出的9.5%[6]，一些医院处于亏损或接近亏损，医药水平无法得到提高；只有政府强有力的财政支撑，才是新农合蓬勃发展的先要条件，才能加强村级卫生院的建设与完善

2.应在经济欠发达地区采取低筹资标准，强制参合的政策

有学者认为在农村应该实行新农合“自愿”原则，而从调查中发现，当农民没有清楚地意识到新农合给自己带来的利益时，在这种看得见的短期利益和模糊不确定的长期利益的博弈中，他们更多的是守住暂时的利益，即不参加新农合的基金筹集这样一种形式。因此，在情形各异的中国，尤其是在欠发达地区让农民了解到新农合的各项政策前提下，应采取低筹资标准，强制参合的这样一种政策来使更多人享受到新农合的好处。

3.地方政府应协调好各部门工作，为新农合创造良好条件

地方政府，尤其是相关的卫生医疗部门应对本地区新农合的发展予以高度重视，根据本地区实际情况，制定新农合发展计划和目标；多手段多渠道做好新农合宣传工作，具体可以完善网络建设、开通咨询热线和信箱、印制各类通俗易懂的相关资料或读物定期到农村进行宣传发放。同时要注重对基层干部和医务人员的培训和监督。

4. 基层干部应发挥政策执行者的作用，积极宣传开展新农合工作

由于经济欠发达，信息相对闭塞，农民参合意识相对淡薄，因此基层干部，尤其是村干部更要以身作则，扎实工作，负责好新农合的宣传工作，真正把新农合的相关信息传播到农民心中；并要及时了解农民的心态和疑惑，为新农合的不断发展和完善以及维护农民合法权益不断努力。这也是本次调查最大的心得：在信心不对称的前提下，可以说，一个农村地区的新农合尤其是经济欠发达地区的新农合开展如何，群众满意如何，很大程度上取决于基层干部的工作是否深入主动。

5.关注和重视农村流动人口

地方政府尤其是乡村基层干部应从根本上转变认识，关注和重视外出务工人员的切身利益，把外出务工人员纳入新农合的“保护圈”来，在增加了统筹资金的同时，又让更多的人享受到了新农合的实惠和好处，充分发挥新农合给农村尤其是经济欠发达地区的积极作用。

六、结语

新型农村合作医疗制度是我国建设社会主义和谐道路之上的又一力作，它的实施给数亿农民带来了利益和好处。笔者一直认为，新农合的开展是依托在政府，具体由地方以及基层干部实施开来的一项惠民政策。通过本次实地调查，笔者认识到从国家政策到地方再到个人，不通过实地调查，仅凭理论数据是难以发现其内在问题和症结所在。由于自身等各方面原因制约，调查中存在一些缺陷和不足，如样本少、抽样地区范围小、论证分析还不够深入等缺陷，是以后调查中所应弥补的。但总体而言，这次调查收获颇多，认识到了新型农村合作医疗在经济欠发达地区的发展情况和不足之处，为以后开展类似的调查积累了经验。

参考文献：

[1] 谭湘渝，樊国昌.新型农村合作医疗保险制度补偿模式研究.经济体制改革，2007，（4）:152，155.

[2] 胡善联.卫生经济学.上海:复旦大学出版社，2003.

[3] 胡毅烈.新农合基金要最大限度用于农民.http://www.cncms.org.cn/，2005-10-8.

[4] 毛正中，蒋家林.如何合理制定“新农合”方案.http://www.cncms.org.cn/，2005-5 -17.

[5] 项莉.我国农村贫困地区乡镇卫生院补偿状况及公共卫生服务效果评价.中国卫生经济，2005，(8).

[6] 财政部农业司课题组.公共财政覆盖农村问题研究报告.农业经济问题，2004，(7).