绝经治疗该怎么选择激素药物？

文/邹世恩 复旦大学附属妇产科医院副主任医师 妇产科学临床医学博士 编辑/英华 设计/侯宇

绝经综合征（绝经激素治疗，该出手时就出手）和早发型卵巢功能不全（卵巢：人还未老，她已垂暮），甚至是卵巢早衰者，都是因为各种原因导致卵巢功能衰退，不能产生足够的雌激素和孕激素。所以，在治疗上，我们首选的就是补充适量的雌孕激素（绝经激素治疗，MHT）。然而，如何针对个体选择合适的药物和剂量，很多人还有点迷糊，恩哥在这里给大家简单归纳一下。

我适合用激素治疗吗？

不论是绝经综合征还是早发型卵巢功能不全的病人，一般伴有这3大类症状：

1.潮热、盗汗等血管舒缩症状；

2.阴道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎缩症状；

3.低骨量及骨质疏松。

这三大类症状有一类就能使用激素治疗，不需要全部满足才给用激素治疗。雌孕激素治疗，已经被证实能够有效缓解这些症状。

不可用激素治疗的人群

有适应症，对应地必然有禁忌症，简单地说，如果雌激素或者孕激素会加重病情，或者引发一些严重后果的情况，就不能用。比如以下情况不可用激素治疗：

1.已知或可疑妊娠；

2.原因不明的阴道出血；

3.已知或可疑患有乳腺癌；

4.已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；

5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；

6.严重的肝、肾功能障碍；

7.血卟啉症、耳硬化症；

8.已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。

以上是绝对不可用激素的情况，但是在临床上某些情况医生会根据患者的情况，权衡利弊选择是否使用激素治疗。比如有些人不是不能用激素，而是要慎重对待。经过我们的仔细评估之后，利大于弊的可以考虑使用，使用过程要严密监测，根据病情变化情况，选择继续或者终止治疗。比如子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

激素治疗要遵循的7大原则

1 绝经的“窗口期”开始使用

通俗一点讲，绝经综合征的激素治疗，要么不用，要用请尽早使用。也就是说，在月经周期刚出现紊乱，伴有潮热、盗汗等症状的时候就可以用激素了，可以让机体一直处于有雌激素保护的状态中。

如果用时间来限定的话，要在60岁之内，或者绝经10年之内。超出这个范围再用，反而会增加心脑血管事件的风险。

需要注意的是，对于早发型卵巢功能不全的病人，没有以上的时间限定，因为都是年轻人的毛病啊。

2 使用最低有效剂量

我们知道任何药物都存在一些不良反应，所以能用低剂量，就不要高剂量。一般情况下剂量越低，副作用就越小。但是要保证有效果才行，不然还不如不用。

对于激素，我们可以根据情况，从常规剂量或者更低一点的剂量先开始治疗。如果有效，就保持现有剂量，或者再慢慢减掉一点，找到一个平衡点：有效且是最低剂量。

3 个体化原则

虽说激素治疗有指南需要遵守，但是我们还要根据每个病人的具体情况，对药物做出选择。

●50岁以下，或者50岁以上的妇女还想有月经一样的出血，那么就选择雌孕激素序贯法的方案；如果不想月经样出血，就用雌孕激素连续联合方案。

●围绝经早期，仅出现月经周期紊乱，经量尚好的时候，绝经症状不明显，可以只使用孕激素，不用雌激素。

●只有阴道干涩、尿路刺激等泌尿生殖道症状的患者，仅会阴或阴道局部涂抹雌激素软膏就可以了。

●如果血栓风险较大者，雌激素可以选择经皮吸收的剂型，比如类似膏药的雌激素皮贴或者雌激素凝胶。

4 使用天然的或接近天然的激素

这个很好理解，越是天然的，不良反应越少啊。所以雌激素我们要选择天然的，包括戊酸雌二醇（补佳乐）或者17β雌二醇（目前没有单一成分的药片），孕激素要选择天然的黄体酮，或者接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素，会轻度增加患乳腺癌的风险。而天然的或接近天然的孕激素，可能没有这方面的问题。

5 有子宫的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宫内膜，很多人最后会得子宫内膜癌。所以有子宫的病人，一定要用孕激素，它可以抑制内膜过度增生，不增加内膜癌风险。而且，孕激素要用够量，每个周期至少使用12～14天，才有抑制内膜过度增生的作用。

对于已经切除子宫的病人，可以单用雌激素或者替勃龙。

6 使用期限没有限定

激素补充治疗最长可以用多久？目前的指南没有对这个做出限定，也就是说，只要每年评估没有出现新的禁忌症，你可以一直使用激素。

年轻的早发型卵巢功能不全病人，至少要用到平均的绝经年龄，大概50岁左右，之后还用不用，需要日后再进行评估。

但是，很多研究提示，使用超过5年，乳腺癌和卵巢癌的风险有极轻度增加，所以需要评估这方面的风险。

7 能用一个药片解决的就不用两片

如果有子宫的病人，需要联合雌激素和孕激素，尤其是要月经样出血的，需要搭配序贯的吃法，刚开始的几个周期，很多病人容易忘记，吃错药。所以，为了病人方便，我一般会首选复合的药片，也就是说，只要每天一片，而且它已经按照需求搭配好雌孕激素了。

恩哥的杀手锏，学起来

强调一下，虽然药物有好多种类，但是所有这些药片治疗三大类症状方面的效果都差不多。差异只是存在于是否有额外好处或者不良反应方面。

1.克龄蒙的孕激素成分是环丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影响性功能）。

2.最接近天然的是芬吗通，它由1mg或2mg的17β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃着吃着，居然怀孕了。所以吃芬吗通期间需要做好避孕措施。

3.安今益是17β雌二醇配伍屈螺酮，屈螺酮有排水的功能，

因此不会增重，对血压影响小。

4.利维爱（替勃龙）虽然是单一成分，但是在体内可以转化为雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有无子宫都可以只吃替勃龙，而且它还有改善性功能的作用，这对围绝经期的女性来说，是多么大的福音啊。

前面两种药吃了还是会来月经，后两种就不会了。还有一些医院没有这些复合的制剂，那么也简单，按照这些复合配方，选用补佳乐和黄体酮或地屈孕酮，按规定时间吃就可以了。其实，你会发现，复合制剂可能比两个药另外搭配更便宜一点。

按照指南，遵循几大原则，你会发现，选择激素，没有那么复杂。