我国城乡医疗保障制度整合的典型实践模式及优化策略

李长远

摘 要：目前，我国城乡医疗保障制度整合进程呈现梯度发展的格局，先行整合地区因地制宜探索出不同的城乡医保制度整合之路，涌现了以东莞、重庆和湛江为代表的三种典型实践模式。三种实践模式在制度整合的思路、首要任务、动力和保障方面积累了有益经验。但城乡医保制度整合过程中尚存在诸多障碍，需要完善顶层制度设计，优化制度整合策略，提高统筹层次，统一经办管理体制和信息管理系统，优化城乡医疗资源配置，从而加快城乡医疗保障制度整合的步伐。

关键词：医疗保障；制度整合；实践模式；障碍；策略

中图分类号：F842.0 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2015）05-0037-05

在新一轮医疗卫生体制改革中，我国建立了由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三项制度构成的城乡居民基本医疗保障体系，医疗保障从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。然而，我国基本医疗保障制度依然处于城乡分割、地区分割、职业分割的状态，三项制度在参保对象、统筹层次、业务经办、筹资模式及待遇水平等方面差异巨大。城乡分割的医保制度违背了全民医保公平的核心目标，降低了医保制度的有效性，阻碍了劳动力的自由流动。城乡统筹是医保制度定型稳定与可持续发展的首要任务[1]。近年来，我国不论是东部、中部、西部地区，还是省级、地级、县级，各地因地制宜对城乡医保制度整合的途径和模式进行了积极的探索，并取得了巨大的成效。研究总结先行地区成功的经验使之上升到理论认识的高度，为全国范围内推进城乡医保制度统筹发展提供示范带动和路径引导。

一、模式各异：城乡医疗保障制度整合的生动实践

在缺乏中央层级顶层制度设计下，各地在推进城乡医保制度整合进程中，进行了大胆创新，探索出了不同的城乡医保制度整合之路。根据先行整合地区三大医保制度并轨方式及基金整合、使用情况，可以将城乡医保整合模式分为以下三种。

（一）“三合一”全统一模式：以东莞为代表

“三合一”全统一模式打破了城乡户籍界限，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合合并为一个制度，用一个制度覆盖所有人群的全民医保模式，三险基金并网管理，实施城乡医保全统一的经办管理模式。这一模式以东莞为代表。2008年7月1日，东莞在国内率先全面实现了城乡医疗保障的一体化，在制度设计上遵循了全民医保公平原则，先将三大医保制度整合为两个制度，最后再归并为一个制度，实现了城乡医保的一体化运行。东莞市全民医保的亮点凸显在破除对参保对象的歧视，实行“五统一”的经办模式，创新政府投入机制，实现城乡居民医疗保障水平的公平性等方面[2]。在参保人群的设置上，东莞破除了城乡居民之间、就业与非就业人群之间、正规就业与非正规就业人群之间的分立与分割，用一个制度覆盖所有居民。三险合并后，适时理顺了管理机制，实行全统一的医疗保险制度经办管理体制，这一模式较高程度实现了城乡医保一体化。虽然针对不同人群的支付能力采取“费率一致，基数不同”的筹资机制，但所有参保人在享受的保障项目和补偿标准方面却是一致的。

（二）“三合二”分层保障模式：以重庆为代表

这种模式将城乡现有三种基本医疗保险中的城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医疗保险或城乡居民合作医疗制度，形成了城镇职工医保与城乡居民医保或城乡居民合作医疗制度两层医疗保障体系。城镇居民医保和新农合两个制度性质相同，制度框架一致、覆盖人群特征、筹资模式相近，多数统筹地区以这两个制度的整合作为建立城乡一元化医保制度的切入口。城乡发展不平衡，以农业人口为主的地区，一般采取以新农合为基础，将城镇居民医保并入新农合，实现城乡医保制度的整合。以重庆市为例，依靠新农合的平台，建立城乡居民合作医疗制度。城市化程度高，农业人口比例较小的地区，一般将新农合并入城镇居民医保，建立统一的城乡居民医疗保险，东部实行城乡医保制度整合的地区一般采取此种模式，如昆山、太仓、杭州、常熟等地。待遇享受上，城镇职工医保和城乡居民医保间补偿标准有所差别。西部的重庆、成都等地区考虑到城乡居民的缴费能力差别，分设多个缴费档次和待遇标准，城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次；东部经济发达地区的昆山、太仓，城乡居民医保则执行统一的缴费和待遇标准。在制度衔接上，打通了城镇职工医保和城乡居民医保间转移接续通道，两险之间可以自由转移。管理体制、经办机构全面接轨，把社会保险行政部门作为两险的统一管理部门，实现信息网络系统、经办流程的高度统一。

（三）“三合二”二次分保模式：以湛江为代表

此模式同“三合二”分层保障模式一样，将城镇居民医保和新农合两项制度并轨为城乡居民医保，形成由城镇职工医保、城乡居民医保组成的二元的基本医疗保障体系。此模式与“三合二”分层保障模式的区别在于将城乡居民医保基金分为两部分，城乡居民医保基金中大部分保费由社会保险部门用于基本医疗保险支出，少部分基金由其提取后以保费形式向商业保险公司二次投保，购买商业大病健康保险产品。超出住院统筹基金承担部分由商业健康保险公司的大病医疗补助基金支付。商业保险公司参与城乡医保基金的支付管理，负责对参保人住院医疗费用自付部分实施二次补偿。此种模式的典型代表是湛江市。此种城乡一体化医保模式的创新点主要表现在：二次分保、第三方协同管理方面[3]。二次分保模式的经办管理通过再保险方式实现了“社商合作”，通过政府购买方式引入商业健康保险公司参与城乡居民医保的经办管理，将部分城乡医保基金的支付和管理职能外包给商业健康保险公司。

二、城乡医疗保障制度整合的有益经验：三种典型实践模式的共性特征

各地整合的路径和实施方案尽管各有不同，但通过比较分析三种实践模式，可以总结出各地城乡医保制度统筹发展的基本规律。

（一）制度整合的思路：因地制宜、梯次推进的整合之路

我国城乡居民医保整合进程呈现出梯度发展格局。尽管各地统筹城乡居民医保的终极目标是一致的，就是要最终建立起全国一元化的国民健康保险制度[4]。受各地经济社会发展不平衡，管理体制与经办机制不统一，财政实力差异大等多种因素的影响，先行试点地区因地制宜选择了各自城乡医保的统筹模式、实现路径和实施步骤，呈现出梯度发展格局[5]。实行“三合一”全统一模式的东莞属于经济发达地区，已经实现职工医保、新农合和居民医保三项制度的统一。从整合模式来看，绝大部分省市实施的是“三合二”分层保障模式，此种模式适合经济不够发达、城市化率相对较低的中西部地区。各地区城乡居民医保整合呈现分阶段、有步骤实施的特点。统筹地区都选择在医疗保障“制度全覆盖”的基础上，首先，理顺管理体制，统一医疗保险的管理体制与经办机构；其次，将性质完全相同的新农合与城镇居民医保进行整合，在同一制度内部采取多种缴费档次、多种待遇标准；最后，建立城乡一元化的国民健康保险制度，实现“人人公平享有”基本医疗保障。

（二）制度整合的首要任务：统一管理体制和经办机构

城乡医保制度的管理与经办分割，直接导致城乡医保存在政策分割、重复参保、经办资源重复建设、财政重复补贴等重大体制性缺陷，使城乡医保管理各自为政、效率低下、管理成本加大。统一管理体制和经办机构是城乡医保统筹发展的前提和保障，考察各地统筹城乡医保制度的历程，优先统一管理体制和经办机构是统筹地区的共同做法，是理性的整合之道[6]。从近几年各地整合实践来看，在实现城镇居民医保与新农合整合过程中，统筹地区首先统一了两项医保制度的管理经办机构、信息系统、管理办法和经办流程，理顺了城乡医保制度的行政管理体制，确保了统筹城乡医保的顺利推进。统筹地区大都将整合后的城乡医保行政管理与经办服务交人社部门及社会保险经办机构统一管理与经办。目前共有21个地级市和103个县（区）整合了城乡居民医保制度，除浙江嘉兴市和33个县城乡医保整合后由卫生部门负责外，其余地区统一归人社部门及其经办机构统一经办管理[7]。

（三）制度整合的动力和保障：政府理念的创新与积极的财政投入

经济发展水平是实现城乡医保整合的必要条件，但不是唯一的决定条件。从开展城乡医保整合的地区分布看，不管是东部、中部、西部，还是省级、地级、县（区）级都有实现城乡医保制度整合的成功范例。这些统筹地区的实践表明：整合城乡医保不仅具有必要性，而且普遍可行，西部的重庆、成都、宁夏等地能够实现的，东部和中部地区同样能够实现。政府对医疗保障“人人享有健康”普遍性目标的追求，对统筹城乡医保理念的认同是实现城乡医保整合的关键。重庆和成都是我国统筹城乡综合配套改革试验区，城乡医保整合被政府作为统筹城乡综合配套改革措施进行的，政府高度重视和积极探索加快了城乡医保制度整合步伐。政府作为城乡医保制度变迁创新的主体，政府理念的创新是城乡医保整合的动力。先行整合的地区政府不仅在制度设计、机制创新、基金运行监管等方面发挥了主导作用，还承担了筹资的责任。以东莞市为例，政府不断完善投入机制，加大财政补贴力度，对参保对象不分城乡户籍身份，实行统一的财政补贴政策，针对外来工收入相对低的状况，开创了地方财政补贴就业人员参保之先河。

三、城乡医疗保障制度整合的障碍分析

（一）医保制度整合缺乏整体规划、统一制度设计：顶层设计障碍

缺乏中央顶层制度设计和自上而下的推动是城乡医保整合缓慢的主要原因。由于缺乏顶层整体制度设计，各地在实现城乡医保制度整合的道路上方法不一、态度各异，显示出强烈的路径依赖特征。虽然党的十八大已作出加快整合城乡居民医保的重大决策，但这项工作总体进展缓慢。2013年实现城乡居民医保整合的地区与上一年相比变化不大，只增加了2个省，33个市县[8]。目前城乡医保制度整合只在少数地区取得突破，大部分地区城乡医保制度依然呈现三维分立态势。城乡居民医疗保险整合步伐滞后于城乡居民养老保险，2014年2月，国务院颁布了《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》，全国城乡养老保险制度整合方案的出台，大大加快了城乡养老保险制度的整合步伐。在推进城乡居民医疗保险制度整合中，尚缺乏全国统一制度设计和统筹兼顾式的规划，无法破除城乡医保传统体制性障碍，是城乡医保整合缓慢的主要原因。

（二）医保制度“碎片化”：城乡医保制度衔接上的障碍

我国医保制度缺乏整体规划，先行整合地区采取的整合模式和整合步骤既多样化又不同步，不可避免地导致城乡医保体系的“碎片化”，成为构建一体化城乡医保制度的障碍与挑战。覆盖范围方面，根据是否属正规就业，不同险种面向的参保群体不同，城镇职工医保仅覆盖城镇正规就业职工，城镇居民医保和新农合主要面向非正规就业人群。资金来源方面，城镇职工医保由用人单位和个人按比例共同缴费，退休后不再缴费；而城镇居民医保和新农合由财政补贴与个人按年度进行缴费。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度的筹资水平之比大体上是：8∶2∶1[9]。筹资模式、补偿机制方面，城镇职工医保采取统账结合的筹资模式，既报销住院大病，又补偿门诊药费，而城乡居民采取现收现付制，以大病统筹为主，不设个人账户。保障水平方面，三大基本医保在医疗费用报销起付线、封顶线、共付率和报销“三大目录”等方面的差异，使三险补偿水平差距较大，城镇职工医保最高，城镇居民医保次之，新农合最低。

（三）统筹层次低：医保关系转移接续上的障碍

目前三项基本医疗保险制度不仅统筹层次不同，而且统筹层次整体较低，成为城乡医保制度整合的主要障碍。三大基本医保统筹层次普遍偏低，只有少数有条件的地区实现了城镇职工医保和城镇居民医保市级统筹，新农合除个别城市外，大部分地区还停留在县级统筹层次，仅城镇职工医保就约有2 600多个统筹单位[10]。三大基本医疗保险目前的统筹层次与2011年实行的《社会保险法》中规定的省级统筹目标相差甚远。较低的统筹层次会带来如下问题：第一，导致其抵御疾病风险能力降低，按大数法则，医保统筹层次越高，参加人数越多，其筹资和共济能力就越强，基金越能够达到收支平衡，反之亦然。第二，不利于基金的监管，监管对象越多，监管的难度和成本也越高，基金管理面临的风险也越大。第三，使医疗保险转移接续遇到障碍，不同统筹地区医保政策差异大，医保关系跨地区、跨制度转移接续困难。第四，参保人异地就医报销困难，在统筹地区外定点医疗机构就医报销需要繁杂手续，而且只能先行垫付医疗费用出院后回统筹地报销，报销比例也低于本地就医，影响参合患者的就医效率。

（四）城乡卫生资源配置不均衡：医保制度整合资源上的障碍

医疗卫生资源的均衡配置是实现城乡医疗保障制度整合的重要基础，城乡卫生总费用、人均卫生费用、占比上的非均衡，严重制约了城乡一体化医疗保障体系建立的步伐。从总额上来看，城市卫生总费用是农村的3.11倍。在人均医疗卫生费用支出上，2012年城市人均医疗卫生费用已达2 969.0元，而农村仅为1 055.9元。从费用支出占比上来看，农村占卫生总费用比例由2000年的42.79%下降到2012年的24.4%，卫生费用支出越来越向城市集中[11]。卫生人员数量以及床位数可以有效地衡量医疗资源配置均等化程度。卫生人员数量以及床位数在城乡之间的分布明显不均衡。城乡卫生技术人员数量上的差距显著，2013年末，全国共有卫生技术人员721.1万人，其中乡村医生和卫生员108.1万人，农村卫生技术人员占比仅为15.01%。每千人医疗机构床位数在城乡之间分布明显不均等，2012年城市每千人医疗机构床位数为6.88张，农村为3.11张，城市是农村的2.21倍[12]。从以上统计数据可以看出，我国医疗资源配置在城乡和地区之间失衡，医疗资源分布呈现明显的倒三角形态，即医疗资源过分向上（城市）集中，尤其是城市三级、二级医院，越到基层（农村）拥有的医疗资源越少，农村医疗卫生服务的可及性远不如城市。

四、城乡医疗保障制度整合实践模式的优化策略

（一）完善顶层制度设计，梯次推进城乡医保制度整合

根据制度变迁的路径依赖理论，城乡二元的医保制度存在报酬递增和自我强化机制，容易陷入制度的“锁定”状态[13]。在缺乏顶层制度设计和强制性制度变迁的情况下，目前城乡居民医保制度整合进展缓慢，尚未形成全国的联动态势。郑功成指出，城乡医保整合重在加快进程，整合时间越早越主动，成功的可能性越大，代价越小；整合时间越晚越被动，整合的难度越大，代价越大[14]。城乡医保整合需要中央首先做好统一的顶层制度设计，出台相关政策，采取自上而下的推进步骤，在全国范围内推行城乡居民医保制度整合。国务院尽快出台类似于建立统一城乡居民基本养老保险制度时颁布的意见和具体衔接办法。

在我国城乡经济社会发展不平衡的情况下，整合城乡医保制度只能分阶段、有步骤地实施，逐步由多元化制度或三元化制度过渡到二元化制度，最终实现一元化制度。首先，将性质基本相同的城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保制度；其次，整合城乡居民医保和城镇职工医保。由于这两项制度差异较大，整合难度也相对较大，短期内很难实现全国范围内的统一，但是两项制度间的整合是未来城乡医保改革的重要方向[15]。东莞的成功经验表明，经济发达地区，已具备了必要的条件和能力，可以实施“三合一”全统一医保模式，长三角、珠三角和环渤海等地区可以率先实现城乡医保的一体化。对于还没有能力实现城乡居民医保一体化的地区，现阶段任务的重点是探索两项医保制度间的衔接机制。

（二）提高统筹层次，建立医疗保险关系转移接续机制

提高统筹层次是未来城乡医保制度整合的必由之路，有利于打破制度界限，提高基金分散风险能力，有利于劳动力的自由流动和转移，更高层次实现城乡医保的公平。目前少数先行整合地区已经实现了地市级统筹，如东莞、镇江、重庆、成都等，为全国范围内提高医保统筹层次积累了经验。提高城乡医保制度统筹层次涉及问题繁多，不可能一步实现省级统筹，可以分阶段提高统筹层次，由县（区）级、地市级城乡医保统筹逐步实现省级统筹。城乡医保统筹层次提高到省级，需要做到统筹标准的“六个统一”：统一筹资模式、统一城乡居民医保基金、统一补偿机制、统一经办管理机构、统一医疗服务和统一结算服务网络。提高城乡医保制度统筹层次的技术难题在于，如何缩小由于地区经济水平差距而带来的筹资水平、补偿水平差距的问题[16]。解决此问题可采取在一个制度框架下建立多档次的筹资、待遇补偿机制作为过渡。由参保人根据自身医疗需求和经济实力自由选择筹资档次。我国部分地区经济区域化倾向明显，如长三角、珠三角和环渤海等地区，可以考虑打破行政区划界限，鼓励其率先实行区域性的统筹，使之成为实现全国统筹的一个过渡。

（三）统一医保经办管理体制和信息管理系统，实现管理的统筹衔接

建立统一的经办管理体制是城乡医保整合的前提和保证。从先行整合的经验看，各地都将管理体制与经办机制的一体化作为突破口，各地都不约而同地将城乡医保的行政管理与经办业务划归人社部门及其经办机构。由于城乡医保定位于在省级及以上的层次上实现整合，所以，有必要在城乡医保整合的第一阶段就统一经办管理体制。整合现有经办资源，将卫生部门的新农合经办管理职能移交给人社部门及其经办机构，一步到位实现城乡医保行政管理和业务经办机构的统一，实现管理办法、经办流程的统一[17]。经办管理也需要做顶层制度设计，从上至下做好经办流程，统一医保费用征收、账户管理、费用报销、档案管理、政策咨询等具体经办事务。经办管理体制最重要的元素是信息流，实现城乡医保制度整合需要建立全国统一的网络互联、信息共享的医疗保险信息管理系统和业务平台，推行全国统一的医保（社保）一卡通。

（四）优化城乡医疗资源配置，为城乡医保制度整合提供有效的服务载体

城乡医疗资源的均衡配置不仅是实现城乡医保制度整合的重要保障，也是提高医疗服务可及性的重要前提。优化城乡医疗资源配置，发挥政府在医疗资源优化配置中的主导作用，明确财政投入在医疗卫生资源配置中的主体地位，从以下三个方面入手：第一，财政投入向农村医疗卫生倾斜，中央和地方在财政医疗费用的预算中都应该向农村倾斜，中央财政重点向中西部地区倾斜。第二，调整财政分配结构，重点支持农村基层医疗卫生基础设施建设、医疗卫生人才培养，通过财政投入增加提高农村基本医疗卫生服务能力。第三，变革财政投入方式，财政补贴逐步由补供方（医疗机构）为主向补需方（患者）为主转变，重点资助弱势群体参加医疗保险，提高医疗卫生资源的可及性和公平性。

加快社区医疗卫生服务平台和社区医疗保险管理服务平台建设。城市社区医疗服务网络以社区卫生服务中心建设为重点，农村医疗服务网络以乡镇卫生院和村卫生室为基础。在社区卫生服务中心医疗设施和设备逐渐完备，医疗技术水平逐渐提高的基础上，建立并普及全科医生制度，逐步实现社区首诊、“社区—医院”双向转诊制。改革城乡医保偿付机制，提高在城乡基层医疗机构的报销比例，引导居民“小病到社区，大病去医院”，实现医疗卫生资源合理化配置。

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责任编辑：张 然

Abstract： At present， China's urban and rural medical security system integration process presented gradient development pattern， first integrated local area explored various urban and rural medical insurance system integration， which emerged three kinds of typical mode of practice of Dongguan， Zhanjiang and Chongqing. Three kinds of practical mode have accumulated useful experience in the thinking of system integration， the first task， the power and the safeguard. There are many obstacles in the process of medical insurance system in the urban and rural integration， the need to improve the top level system design， optimizing the system integration strategy， increase the overall level， unified handling management system and information management system， optimization of the allocation of medical resources in urban and rural areas， so as to accelerate the pace of urban and rural medical security system integration.

Key words： Medical security； System integration； Practice mode； Barriers； Strategy