DIP付费方式下提升公立医院运营效益的策略

席先富，苏 新，何雨馨

（南充市中心医院，四川 南充 637003）

医保支付方式改革是新医改的重要内容之一，是合理配置医疗资源，提高医保基金使用效率，不断提升医保科学化、规范化、精细化管理水平的重要手段，它直接涉及政府、医院和患者三方，是在医疗服务过程中所涉及各方面经济利益的最直接、最敏感、最重要的环节，也是我国最为关注的民生工程之一。

一、DIP支付方式实施背景

我国医保支付方式的发展大致历经三个阶段。第一阶段：改革开放初期，全额公费医疗时代，即由“公家”或者单位承担医疗费用。第二阶段：1998年，社会医疗保险统筹时代。此外，各地探索中，有上海的总额预付分级管理、淮安的按病种结算、柳州的“总额包干”结算、牡丹江和济宁的单病种付费等。第三阶段：按人头、按病种、DRG付费等方式。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出探索按人头、按病种付费、总额预付等。2021年，国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》指出，全面完成DRG/DIP付费方式改革。

2021年3月，国家医保局召开医改试点推进视频会，部署DRG、DIP付费试点工作，要求30个DRG试点城市和71个DIP试点城市在2021年全部实现实际付费。南充市是本次DIP付费的试点城市，并于2021年9月全市共609家医疗机构已实施DIP付费。南充市医疗集团是2011年6月成立的医疗联合体，其共有70家成员单位，含7家市级医院、21家县级医院、31家乡镇医院（社区）及11家民营医院。

本文以南充市医疗集团为研究对象，梳理相关文献，结合卫生专家访谈，研究南充市在DIP付费试点下，如何不损害政府与患者的利益前提下，提高公立医院运营效益，为政府开展医保支付方式改革提供借鉴意义。

二、DIP支付方式实施的影响

DIP付费实施，医院收入增长幅度被严格管控，加之疫情的长期影响，老百姓就医支付能力下降，导致不少公立医院的医疗总收入不增反降。如某三甲医院，2022年1—8月医疗收入仅下降0.6%。这就推动公立医院从粗放型、规模扩张型发展向注重降低成本、精细化管理发展，优化医疗收入结构，加快技术进步，努力开展学科建设，注重提升服务质量。

（一）降低了次均费用，缓解了就医矛盾

DIP是病种分值法，通过构建的基于分值的比较体系，将以往各个医院的医疗行为从“不可比较”变得有“可比性”，医院具体收治了多少病例、是哪些病组、难度大小，一目了然，使得同一病组在不同医院的治疗水平可量化比较，降低了政府对医院监管的难度。同一病组的付费标准既定，促使医院控制不必要的检查、控制高价药材，降低次均费用。

医院须提升自身诊疗水平，在保障医疗质量前提下，主动优化临床路径，降低一些效果较低的治疗方式，控制一些非必要的检查与检验，减少就诊、治疗与手术的准备、等待时间，努力降低医疗成本，用国产药料替代进口药料，以“日间手术”替代非必要的住院治疗，积极服务更多的病人，进而缓解“看病难、看病贵”的问题。

（二）通过DIP付费，倒逼实施分级诊疗

以前按医疗项目付费，医院要获得更多的医保基金，需要多开展医疗项目、多做检查。而级别高的医院，治疗手段多，检查设备多，次均费用就高；级别低的医院，治疗手段少，检查设备少，次均费用就低。级别低的医院不敢看大病或重病，主动转诊病人，导致级别高的医院病人越多，次均费用越高，医保支付的费用就越多，反过来挤占低级别医院的医保额度。

DIP是病种分值法，医院治疗的简单病种越多，分值就会降低；复杂病种越多，分值会相应升高。针对不同级别的医院的分值，可以设置最低标准值,低于标准值被处罚，高于标准值得到奖励。医院为了提高分值，就需要借助医联体，减少简单病种。此外，医保局也可先打包付给医联体，由医联体内部分配，实现了利益共享，提高整体医疗水平，实现医院—政府—患者三方共赢。

（三）DIP付费实施，推动医院内部管理优化

药品和耗材零加成实施，疫情影响长期存在，DIP付费推行，收入增长受限。这使医院必须加强内部管理，压缩运行成本，提高服务效率，提升医疗质量，向内部管理要效益。

1.推动医院落实病种成本核算。DIP付费的实施，针对不同的病组，设置有付费标准，超过标准无法得到支付。这就使医院必须主动开展病种成本核算，核算病种的收入、支出总额，是否有盈余？收入构成情况，成本构成情况，收入结构是否可优化？成本是否可控制？进行精细化的成本管控，减少非必要的支出，才能获得较高的收益。

2.促进医院提升服务能力。DIP付费的实施，针对相同的病组，遵循“同病同价同治同质”原则，不再明确各医院的医保预算，鼓励区域内医院相互竞争，促使医院主动开展学科建设，努力提升医疗服务能力，积极转变服务态度，用优质技术和良好的服务留住患者。在一定程度上也抑制了过度医疗、过度检查、过度用药行为的发生，规范医疗行为，优化费用结构，降低医疗成本，控制医疗费用不合理增长。

3.迫使医院加快信息化建设。DIP付费的实施，按病组付费，病案首页的主诊断是结算的重要依据，病案的完整率决定是否能入组；物价收费标准一致，编码统一，方便了医保局对医院的监管，也对HIS收费信息、物价执行信息、购销存信息等提出了新要求。此外，医院的管理决策也需要高质量信息进行支撑，进而推动了医院的信息系统一体化、智能化、可视化的建设。

三、提高公立医院运营效益的策略

DIP付费的实施，使医院的发展面临新的压力，也为医院管理带来了新的挑战。为了适应DIP的付费方式，公立医院可具体从以下几个方面着手。

（一）开展全面预算管理

当前，大多数公立医院编制收支预算时，主要采用增量预算与项目叠加结合进行编制，编制层级仅包括院级与科室级。DIP付费推行后，医院必须拓展预算的广度与深度，将病种成本、项目成本和服务量等纳入全面预算。具体包括：第一，完善预算编制的机构，编制机构必须包括医院运管、财务、物价、医保、病案、采购、药品、资产、装备、信息、医务、护理等部门，并明确各部门在预算编制中的职责，分析诊断分组，把握收费标准，改进收费结构，保证医疗质量，进行成本管控。第二，开展医院内外部环境调研，分析各部门当前的状态，明确优势病组与潜力病组，合理配置各项资源，发展优势病组，挖掘潜力病组。第三，建立和完善的预算监管反馈机制，达到事前有规划、事中有监管、事后有考核，实现全方位、全过程、全覆盖的预算管理。

（二）加大成本控制的力度

DIP付费的实施后，医院的成本控制目标不是降低成本数额，而是选取最为有效的成本控制方案，保持病组成本与分值增幅的相匹配，达到适宜的成本。具体包括：第一，强化成本管理理念，健全成本管控体系，借助信息化手段，使医院成本控制在预期的范围之内，提高成本管理水平。第二，开设成本调整机构，结合医院实际状况、患者情况及预算编制数据，寻找成本控制差异点及其原因，进行控制或整改，降低成本管理中的风险。第三，开展精细化全成本管控，精细化成本管理，如药品购销控制、低耗定额管理、材料条码跟踪管理、采购谈判压价控费、设备收益分析，使用节能设备等。

（三）加强医疗质量管理

DIP的分组是对临床循证的有效检验，其主要依据包括主要诊断和相关手术操作。要在DIP付费中，获得较高的医保支付就必须做到：第一，加强数据质量管理，特别是病案首页的编码质量，如主诊断、其他诊断和手术操作的名称及编码规范完整填写。第二，开展医院绩效考核指标管理，如开展三四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率，CMI值、RW值等指标的管理。第三，优化临床路径管理，结合医院各科室情况和患者的情况，制定标准化的路径。第四，加强住院服务效率评价工作，包括评价同类疾病的次均费用和治疗时间，评价结果纳入绩效考核。第五，加强医疗安全评价工作，指标包括感染控制、抗菌药物使用率、服务态度等，并将评价结果纳入绩效考核。此外，还可以通过患者来对医疗技术、医德医风、工作态度、满意度等进行评价。

（四）推动薪酬制度改革

当前，不少医院的绩效考核体系，采用“院科二级、医护统一分配”的考核流程，实行“平衡计分卡、医疗项目点值法”的考核模式。这种考核体系无法细化到各医疗组，不能体现各岗位的差异，也不利于开展精细化管理。DIP付费的实施后，加强了政府的监管和考核,医院必须建立以DIP付费为导向的，按临床、医技、护理、医辅、行后不同序列不同考核方案的，针对医生直接考核到医疗组的多维度绩效考核体系。绩效指标制定中，可以增加一些公立医院绩效考核指标，例如CMI值、科研执行数、四级手术率、低风险死亡率等，保障医院发展与国家要求一致。

（五）开展精细化运营管理

DIP付费实施后，首先，医院应提升其内部管理水平，设立由单位主要负责人牵头的，包括政策与质量监督、财务成本核算、信息、病案统计与编码等部门及部分临床专家的运营管理体系，明确工作制度，厘清各部门的具体责任，开展精细化管理，优化医疗流程，提高运营效率。其次，加强学科建设，运用波士顿矩阵模型，按技术与效率指标区分，弄清医院的“明星”科室、“问题”科室、“金牛”科室、“瘦狗”科室，分类管理，不同类别制定不同措施，减少“问题”科室，控制“瘦狗”科室。再次，医院应制定DIP付费相应的医疗质量监管制度，对医疗过程中可能出现的不良现象，进行专项监管。此外，建立DIP支付影响分析与预警机制，掌握真实、可靠的成本数据，通过横向与纵向比较，积极探索建立医院与医保局间的协商谈判机制。

（六）大力推动信息化建设

加大医院信息化投入，完善医院信息管理体系，建立健全医院信息共享大数据平台，做到财务成本数据与HIS收入信息、工资薪酬信息、资产信息、电子病历信息、物流信息等共享，实现“业财融合”。随着以“新基建”为代表的数字经济蓬勃发展，带来了卫生行业的革新与重构。SaaS云软件对医院优化资源配置、创新运营模式、提高运营效率、降低医疗成本等起到积极推动作用。公立医院应以智慧医院建设为契机，加大信息化投入，提升信息化水平，实现数据互联互通，为推进公立医院全面改革与建成健康中国提供信息保障。

总之，目前，我国鼓励积极探索多种医保支付方式，推动了DIP试点工作的开展。本文结合作为试点城市的南充市在DIP支付过程中的探索实践，通过关注DIP支付方式实施背景，分析DIP支付方式实施影响，进而提出提高公立医院运营效益的措施，为医保支付方式改革探路。