普惠型商业补充医疗保险发展现状及思考

吴晶

摘   要：为积极助力构建多层次医疗保障体系，有效防止老百姓因病致貧、因病返贫，多座城市纷纷推出普惠型医疗补充保险。基于此，通过比较分析国内典型省市普惠型商业补充医疗保险发展的优缺点，提出普惠补充医疗保险设计多样化、拓宽支付渠道及打通个人账户、赔付一站式结算及产品可持续发展等建议，以期能切实提高群众的医疗保障水平，满足群众多层次的健康需求，推动健康服务的发展。

关键词：普惠商业补充保险；政策背景；发展现状；优点；不足；建议

中图分类号：F840.3      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2023）23-0068-03

一、政策背景

2014年8月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》强调，要“使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥生力军作用。”要用改革的办法调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力，提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求，推进健康服务业发展、扩大就业，促进经济结构调整和民生改善。

2016年10月，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，“要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。”基本医疗保险主要覆盖医保目录范围内、商业健康保险要补充个人自付部分的医疗费用。

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。”明确提出，探索城市定制型商业补充医疗保险。积极配合相关部门，在发展空间、信息共享、经办协同、基金管理等方面持续支持，推动城市定制型商业医疗保险高质量发展。

2021年5月，《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》指出，保险公司应遵循经营规律，实行市场化运作，按照持续经营、风险可控等原则，合理科学地制定保障方案。保障方案要因地制宜，契合群众医疗保障需求。鼓励将健康管理服务、医保目录外等医疗费用纳入保障范围。

二、发展现状

（一）国内医疗保险现状

2020年医疗保障事业发展统计公报显示，全国医疗保险参保率达到95%以上，达到13.6亿人。全国基本医保基金同比增长1.7%，有24 846亿元，占GDP约2.4%。全国医保基金支出同比增长0.9%，有21 032亿元，占GDP约2.1%。全国医疗保险基金累计结存3.15万亿元，其中职工个人账户占比达到32.05%。

（二）商业医疗保险现状

2020年商业健康保险收入8 173亿元，然而2012年该收入仅为863亿元，通过8年的时间，商业健康保险收入增长了8.47倍[1]。

表1  商业保险发展数据

普惠补充医疗保险迅速发展，不仅得益于多层次医疗保障体系构建的政策背景，很大程度上依赖于政府部门主导或指导这一信用背书。由于有当地医疗保障局、银保监局等政府单位主导或参与指导，极大提高了投保人对于商业保险公司的信任度。这是有别于其他商业健康险的最大优势。

（三）补充医疗保险现状

2015年11月，深圳市政府为民众办实事，推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”，所有该市参保人无年龄、无户籍地和既往患病史等条件限制，均可以自愿参加该保险。这一种举措被认定为是提高参保人保障待遇，盘活医保基金现有结余，支持发展多层次医疗保障体系的制度导向，符合我国医疗改革方向，开创了我国医疗补充保险形式的先河。南京于2018年推出“惠民保”，随后2019年，广州和佛山陆续在保障责任和产品设计方面尝试推出了惠普保险，致力于有效衔接社保。2020年10月，全国已经有39个推出普惠医保产品的城市，这些城市多为GDP排名靠前。直辖市中北京和上海则直接由政府介入，开展调研并启动惠普医疗项目，政府逐渐加深参与程度。

作者通过检索国家医疗保障局官网链接20个省及直辖市官方网站，以检索词“普惠”“医疗补充保险”得到省级直辖市以医疗保障局指导的商业医疗补充保险共5家，其中三个是直辖市，分别是上海的“沪惠保”、北京的“北京普惠健康保”和成都的“惠蓉保”，浙江是省级层面提出意见，11个地市推出一城一策、市级统筹商业补充医疗保险。江苏是省级统筹，13个地级市同资费同权益，联合全国11家保险公司采取共保运营模式。

2021年度，“惠蓉保”参保人数达到390万人，占到成都可参保人数的近22%。女性参保占比53.6%，参保人数209万人，男性保占比546.4%，参保人数181万人。2021年年初，浙江启动“浙里医保”普惠型商业补充医疗保险，医保局网站统计显示，参保人数超过2 480万，大致相当于全省基本医保参保总量的一半。2021年 “沪惠保”参保人数超739万人，首年参保率达38.49%。沪惠保的主流参保形式为家庭投保。2021年推出北京普惠健康保两个月，参保人数超270万人。参保人员中城镇职工参保比例达到77.96%。从参保性别分析来看，男性占比47.74%，女性占到了52.26%。年龄结构分析看出“80后”参保占比达22.14%，超一半比例选择家庭投保。“江苏医惠保1号”是江苏省推出的首个省级统筹补充医疗保险，12月1日上线至31日整整一个月，参保人数已达200万。从年龄结构来看，“50后”和“70后”合计占比达64.16%，为参保主力军。家庭式参保”也是“江苏医惠保1号”的显著特征，近七成投保人选择为家人投保。以家庭为单位的参保现象凸显，反映居民较强的家庭保障意识。

三、普惠医疗保险的优点与不足之处

结合目前国内主流的普惠型保险的特征，归纳其优缺点如下。

（一）普惠医疗保险的优点

1.投保门槛设置低。普惠商业医疗险普遍不限职业、不限年龄、无等待期，从幼儿到高龄老人参保了管辖范围医保均可投保，投保覆盖人群广泛，体现了与医疗保险相互补充的功能。

2.既往症患者可参保也可理赔。大多数百万商业重疾险对于在保险生效前罹患既往症是不赔的，以上五个产品均明确既往症的约定是可以参保也可以理赔。但是产品也做了区分，相对于健康人群，适当地降低了赔付比例，“惠蓉保”是对既往史确诊时间做了界定。

3.保费较低。普惠补充保险设置普遍低于200元，其用意是通过尽可能多地扩大保险基金池，吸引民众参保，平衡多年龄群体不同健康状况群体的保费支出，合理设置方案，避免疾病高风险人群对高额保费配置无力。

4.对目录外报销部分进行补充。除了百元以下的“惠蓉保”，其余四种补充保险支持医保目录范围外合理项目的支付。医保目录外费用占据大病治疗的很大部分，若是全由患者自理的话，会产生较大的经济压力。如北京普惠健康保充分考虑了医保目录外项目，报销比例最高可报销70%[2]。

5.精准扶贫。补充保险虽然有商业性质，但本质上是以保障人民群众幸福生活为目的，可以通过发挥其行业功能属性，精准满足扶贫工作中出现的多元化医疗保障需求，发挥群众在因病返贫致贫方面的保障作用[3]。有文献证明家庭购买商业保险对家庭发生因病支出型贫困有明显的抑制作用[4]。

（二）普惠医疗保险的不足之处

1.免赔额高。多数普惠医保报销设置1万元以上的年度免赔额度，相对于医疗保险起付线几百元额度，对大部分参保患者来说是一笔不小的负担，与医保报销相互补充衔接不够，其在定制时多考虑高额住院费用患者和肿瘤患者等特殊药品报销问题，大多数住院患者无法达到报销额度，也享受不到此类产品带来的福利，循环反复会导致第二年参保率降低[5]。

2.可持续性有待考量。目前普惠医疗补充保险绝大多数是一年期，即便无差别投保，但是当年有既往症范围内的就医记录，第二年的接续性治疗赔付额度会有一定程度的降低或者拒赔，无法保证保险的连续性与长期性。其定价更应注重遵循合理的精算规律，注重经营的可持续性，需要判断普惠式健康基金池是否形成规模，并合理区分参保人结构和全人口结构[6]。商保公司和医疗服务机构间信息系统“碎片化”，缺乏合理的信息共享机制影响商保公司發挥专业优势[7]。

3.一站式结算普及度低。由于补充医疗保险兴起时间不长，多数城市尚未实现与基本医保结算系统对接。参保人员一旦产生赔付，需要事后向保险公司申请赔付。不能与社保实现同步即时的院端结算，影响了补充医疗保险的保障效率。

四、思考与建议

第一，产品设计方面，尝试医疗补充保险多样化产品提升居民参保率。保险机构可按照城镇居民不同年龄及收入水平制定差异化补充医疗保险产品，着重保障医疗保险未覆盖或者报销比例较低的项目，突出产品与医疗保险的补充性能，进一步完善社会保障制度，构建多层次社会医疗保障体系。第二，筹资方面，开放城镇职工医保个人账户支付，提升补充保险参保率。鼓励参保人员使用个人账户资金或家庭共济账户为本人及家庭成员购买定制医疗保险产品。已购买但申请退保的，应按规定从原渠道退回，不得提取现金。沈阳市职工医保个人账户上年末累计结余在2 000元以上的部分，可用于本人或其直系亲属购买商业健康保险[8]。第三，保险政策方面，应全面衔接医疗保险。参保人员无职业、年龄、健康状况等限制条件，统一标准参保，较好地补充解决了患病及老年人群难以得到保障的问题。第四，强化风险防范方面，建议与医保及卫生部门建立共享机制。应积极建立健全长效监管机制，推动与医保机构、医疗机构之间的数据共享，有效防范廉政和信息等风险，完善并优化监管手段转变方式，同步规范发展和落实风险防范[9]。第五，赔付方面，要实现一站式结算。对于补充医疗保险应承担的费用，患者出院时即能与基本医疗同步结算，解决参保人员理赔跑腿的问题。第六，税收优惠方面，推行补充医疗保险企业税收优惠与个人所得税相结合政策。建议可由政府主导牵头，组织招标商业保险公司，出台相应补充保险税收优惠管理政策。第七，持续性方面，应坚持可持续发展导向，鼓励保险公司推出长期保障合作方案。保险机构应严格遵守监管制度定制医疗保险产品，并按照主管部门规定进行产品备案。同时要定期回溯、分析产品实际赔付案例，适时调整费率或保障方案。

总之，普惠型商业补充医疗保险填补了我们国家多层次医疗保障体系中的空白，但是因其市场运行时间不长，需要政府部门和商业保险公司做好各自定位，明确自身责任，为普惠型商业保险的健康发展共同努力。

参考文献：

[1]   朱艳霞.鼓励保险机构与公立医院深度合作[N].中国银行保险报，2021-07-26（1）.

[2]   丁静，徐英奇.商业补充医疗保险对农村家庭贫困脆弱性的影响[J].中国卫生政策研究，2021，14（6）：37-44.

[3]   姬祥鸽.地方政府运用医疗商业补充保险实施精准扶贫问题研究：以T市为例[D].济南：山东农业大学，2020.

[4]   谢明明，刘吉祥，杨孝春.因病支出型贫困与商业医疗保险作用研究[J].中国卫生经济，2021，40（12）：37-40.

[5]   郑先平，童潇，等.城市定制型补充医疗保险的地方实践与发展思考[J].卫生经济研究，2021，38（4）：9-11.

[6]   于保荣，贾宇飞，等.中国普惠式健康险的现状及未来发展建议[J].卫生经济研究，2021，38（4）：3-8.

[7]   顾海，许新鹏，杨妮超.城乡居民大病保险制度实施现状、问题及运行效果分析[J].中国卫生经济，2019，38（1）：24-26.

[8]   宋占军，李海燕.沈阳市职工医保个人账户购买商业健康保险研究[J].中国卫生经济，2019，38（1）：32，34，33.

[9]   王怡诺，蒋蓉，邵蓉.多层次医疗保障体系视角下普惠型商业健康补充保险发展路径分析[J].中国卫生政策研究，2021，14 （5）：15-20.

[责任编辑   白   雪]